社区获得性肺炎760例临床分析

　　作者：郭兰萍，周爱莲,李文,陈莉延，李东敏 作者单位：(广东医学院呼吸疾病研究所、广东医学院附属医院呼吸内科，广东湛江 524001)

　　【摘要】 目的 通过分析社区获得性肺炎患者的疗效，探讨影响其预后的高危因素。方法 回顾性分析2002年1月至2004年6月我科收住的760例社区获得性肺炎的疗效及影响预后的高危因素。结果 760例患者平均住院天数为(13.1±2.1) d，其中631例治愈出院，104例好转出院，死亡25例。重症肺炎88例，治愈出院54例，9例好转出院，重症肺炎病死率为28.4%。导致死亡的主要原因为多器官功能衰竭、中毒性心肌炎合并严重心律失常或急性左心衰、脑部疾病、呼吸衰竭。影响其预后的主要因素有年龄、是否合并基础疾病如糖尿病、肺结核、恶性肿瘤及心脑血管疾病等及初始经验治疗方案的选择。结论 社区获得性肺炎患者的疗效、预后与患者的年龄、是否有基础疾病有密切关系，高龄(>65岁)、合并基础疾病是影响预后的主要高危因素。

　　【关键词】 肺炎;危险因素;回顾性研究

　　社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的肺实质炎症(含肺泡壁即广义上的肺间质炎症)，包括具有明确潜伏期病原体的感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP发病率高，发病年龄范围广，虽然国内外对该类疾病有较完善的诊治规范[1]，临床诊断相对简单;但由于地域不同，患者基础状态不同，病情轻重不一，对CAP预后的盲目乐观常导致失去最佳治疗机会[2]，导致CAP中重症患者病死率居高不下。本文通过回顾性分析我院收治的CAP 760例疗效，分析影响该疾病预后的高危因素。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2002年1月至2004年6月我院收住的符合CAP诊断标准的患者760例，其中男480例，女280例;年龄14～94岁，平均年龄(52.5±8.6)岁，其中>65岁者277例，≤65岁者483例。符合社区获得性重症肺炎诊断标准的88例，其中>65岁者65例，60～65岁者11例，<60岁者12例。重症肺炎合并基础疾病其中合并一种基础疾病者22例，合并两种或两种以上基础疾病者31例。主要基础疾病分别为心脑血管疾病26例，慢性阻塞性肺疾病10例，肺结核8例，糖尿病6例，慢性肾病6例，艾滋病、肺纤维化、器官移植等共6例，恶性肿瘤20例,恶性肿瘤包括有鼻咽癌、结肠癌、骨癌、乳腺癌、血液病、肺癌、肝癌、胃癌、壶腹癌、胆管癌、骨髓瘤等。

　　1.2 方法

　　1.2.1 入选标准 依据中华医学会呼吸学分会1999年拟定的《社区获得性肺炎诊断治疗指南(草案)》标准[1]，患者住院前1个月未曾住院。

　　1.2.2 数据收集 分别收集患者性别、年龄、入院时间、住院天数、疗效。重症肺炎患者年龄分布、有无基础疾病、痰病原菌培养情况、胸部X线报告(肺部受累范围)，入院后抗生素治疗选择情况、病程、转归(出院或死亡)及主要死亡原因。

　　1.3 统计学处理

　　应用

　　1.4 结果

　　760例患者中631例治愈出院，104例好转出院，760例中重症肺炎共88例，死亡25例，重症肺炎病死率为28.4%。导致死亡主要原因为多器官功能衰竭10例，中毒性心肌炎导致严重心律失常或急性左心衰6例，合并脑部疾病(包括脑干梗死、肝性脑病、脑水肿)4例，呼吸衰竭及ARDS共5例。本组CAP患者平均住院时间为(13.1±2.1)d，其中普通肺炎患者平均住院时间(12.9±1.8)d，重症肺炎患者平均住院时间为(14.1±2.9)d，两者差异无统计学意义(P>0.05)。重症肺炎治愈者平均住院时间为(17.2±5.2)d，显著高于普通肺炎平均住院时间(P<0.01)。重症肺炎患者中男性患者62例，占男性CAP患者的12.9%，死亡18例，占男性重症肺炎的29.0%;女性26例，占女性CAP患者的9.3%，死亡7例，占女性重症肺炎的26.9%，重症肺炎发病率及病死率性别构成差异无统计学意义。胸部X线提示重症肺炎涉及两叶或两叶以上者达84.8%。合并基础疾病者占60.2%。重症肺炎88例患者中54例行痰病原体培养， 23例痰培养阳性，阳性率为42.6%，结果依次为真菌7例，溶血性葡萄球菌6例，金黄色葡萄球菌5例，鲍曼氏不动杆菌3例，肺炎克雷白杆菌2例，少酸链球菌、星座链球菌、洋葱假单胞菌各1例，其中3例为多种菌感染。入院后普通肺炎选用一种抗生素治疗占71.1%，两种抗生素联合治疗占29.9%。重症肺炎均选用两种以上抗生素联用，分别有大环内酯类联用喹诺酮类、头孢三代抗生素联用喹诺酮类或氨基甙类，碳氢烯类联用氨基甙类或喹诺酮类抗生素、氟康唑类等。死亡患者痰培养结果提示3例为混合菌感染，6例为耐药菌或真菌感染，如鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、洋葱假单胞菌并真菌等。

　　2 讨论

　　CAP是一种常见病，近年来，由于人口老龄化、免疫系统疾病的增加、病原体的变迁、病原体时间确定的相对滞后及抗生素耐药性的增加等等因素，CAP的发病率及病死率在全球呈上升趋势，欧洲和北美报道成人年发病率达0.5/万～1.2/万，因医疗卫生和社会因素不同，各国CAP住院治疗的比例在22%～42% 之间。CAP是严重影响健康的疾病，尽管抗生素药物不断发展，但患者的病死率仍高，门诊治疗者病死率为1%～5%，入住普通病房为5.7%～12.0%，入住ICU者则高达50%[2]。

　　本组资料显示本地区CAP收住院者男性显著高于女性，与国外资料相同[3]，其原因目前尚不清楚。住院CAP患者病死率3.3%，重症肺炎发病率为11.6%，重症肺炎患者病死率为28.4%，两性之间重症肺炎的发病率及病死率无统计学差异。本组资料表明CAP住院患者中高龄者(>65岁)重症肺炎发病率显著高于其他年龄群重症肺炎的发病率，高龄患者构成重症肺炎患者的主要人群，该点与近年来全球肺炎发病率升高与人口结构变化是相吻合的[4]。同时，该部分患者多数合并一种或一种以上基础疾病，免疫功能及其他脏器功能下降，表明年龄、基础疾病的存在、免疫功能的下降与疾病预后密切相关，因此，针对高龄患者应密切观察病情。本组资料同时显示重症肺炎主要死因分别为多器官功能衰竭、中毒性心肌炎导致严重心律失常、急性左心衰、呼吸衰竭等，死亡患者平均住院时间为(6.4±2.2) d，显著短于重症肺炎治愈者平均住院时间(17.2±5.2)d及一般肺炎患者平均住院时间(12.9±1.8)d，表明社区获得性肺炎重症患者住院早期非常关键，该时期患者感染重、感染并发症重、病程凶险且进展迅猛，因此初始抗感染治疗显得尤为重要。国外一组重症CAP死亡病原学分析也表明早期感染性休克、白细胞下降与病死率密切相关[5]，因此错失此期强有力的抗感染治疗可能导致病情失控，最终患者死亡。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) [J]. 中华结核和呼吸杂志,1999, 22(4):199201.

　　[2]邓伟吾. 社区获得性肺炎诊断治疗进展[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2004, 27(1)：1015.

　　[3]ELSOLH AA,SIKKA P,RAMADAN F. Etiology of severe pneumonia in the very elderly [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(3)：645651.

　　[4]叶任高. 内科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2004：471479.

　　[5]PAGANIN F, LILIENTHAL F, BOURDIN A, et al. Communityacquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor [J]. Eur Respir J, 2004, 24(5):779785.