无创通气联合雾化吸入支气管扩张剂在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的应用

　　作者：钟祥柱，黄响玲，黄海鹰，康萍，谢晋烈，赵东，黄河，唐琳，彭伟芬，马颖彤 作者单位：(广东省佛山市禅城中心医院，广东佛山 528041)

　　【摘要】 目的 探讨无创BiPAP通气中雾化吸入支气管扩张剂对慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床意义。方法 选取在我院住院治疗的COPD伴Ⅱ型呼衰的患者45例，随机分成A、B、C 3组，每组各15例。3组在常规治疗基础上，A组每天上午及下午进行支气管扩张剂雾化吸入各1次;B组每日上午及下午进行BiPAP通气各2 h;C组综合A组和B组治疗，每天上午及下午进行BiPAP通气2 h，通气过程中雾化吸入支气管扩张剂各1次。观察患者治疗前后的呼吸频率、肺功能测定、血气分析、呼吸浅快指数、吸气时间/呼气时间的比值、6 min行走距离、呼衰纠正时间。治疗3～8 d, 比较通气前后各指标的差异。结果 A组进行支气管扩张剂雾化吸入或B组进行BiPAP通气后，患者的呼吸频率有所减轻， FEV1有所上升，但差异尚未有统计学意义(P>0.05)，而PCO2、PO2、f/Vt及6min行走距离明显改善 (P<0.05或<0.01); C组综合A、B的治疗方法后，患者的各项指标均明显改善，且其改善程度比A、B两组更加明显，呼衰纠正时间明显缩短(P<0.05或<0.01)。A、B组之间则差异无统计学意义(P>0.05) 。结论 无创正压通气和雾化吸入支气管扩张剂均可独自有效纠正呼衰，两者同时使用存在协同作用，提示无创BiPAP通气联合雾化吸入支气管扩张剂在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者有较好疗效，值得推广。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病;无创通气;支气管扩张剂;雾化吸入

　　基金项目：广东省佛山市卫生局医学科研立项(编号2004227)

　　The application of the noninvasive bilevel positive airway pressure ventilation combined with bronchodilator aerosol inhalation to the patients with chronic obstructive pulmonary diseases accompanied with type Ⅱrespiratory failure

　　ZHONG Xiangzhu, HUANG Xiangling, HUANG Haiying KANG Ping XIE Jinlie, ZHAO Dong, HUANG He, TANG Lin, PENG Weifen，MA Yingtong

　　(Chancheng Central Hospital of Foshan City, Foshan 528031, China)

　　Abstract Objective: To study the clinical value of the noninvasive bilevel positive airway pressure ventilation (BiPAP) combined with bronchodilator aerosol inhalation (BAI) to the patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) accompanied with type Ⅱrespiratory failure(RFⅡ). Methods Forty five cases of COPD with RFⅡwere selected. Three groups were randomly divided, each with 15 cases. Group A was treated with the BAI once in the morning and another in the afternoon; Group B with the BiPAP for two hours in the morning and another in the afternoon; and Group C with the BiPAP for two hours in the morning and another in the afternoon, and additional BAI one time. Seven variables were observed and compared before and after the treatment from 3 to 8 days, including respiratory frequency, pulmonary function test, blood gas analysis, tachypnea index,the ratio of expiratory duration and inspiratory duration, the sixminute walking distance, and the time of redressing respiratory failure. Results Group A and B had similar effects. After the treatment in group A and B patients, the PCO2, PO2, f/Vt and sixminute walking distance obviously improved, but the respiratory frequency,FEV1 and the time of redressing respiratory failure had no significant change. The patients in Group C obtained improvement in all index after the treatment (P<0.05 or <0.01) and the improved extents were more obviously than any that in Group A and B. Conclusion The noninvasive positive pressure ventilation and the bronchodilator aerosol inhalation treatment might work cooperatively and the combined application might have better effect to redress respiratory failure than any single one only, and be a preferable selection for the patients with chronic obstructive pulmonary diseases accompanied with Type Ⅱ respiratory failure.

　　Key words：chronic obstructive pulmonary diseases; noninvasive ventilation; bronchodilator; aerosol inhalation

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)易并发呼吸衰竭，常需做机械通气治疗。通常的机械通气治疗，虽可较快地改善呼吸生理参数，但也会给患者带来一定程度的痛苦，容易导致各种并发症;另一方面COPD患者往往存在着不同程度的气道阻塞，尤其是COPD并呼吸衰竭存在着气道阻力上升而加重过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi)。无创正压通气和支气管扩张剂的应用是治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者两个重要手段。而国内同时应用该两种手段的研究少见报道。本研究旨在对两种方法进行联用，探讨其临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例

　　选取在我院住院治疗的COPD伴Ⅱ型呼衰患者45例，男28例，女17例，年龄43～82岁，均符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[1]。支气管扩张试验阴性，病情稳定，神志清楚，且排除肺脏以外其他器官的严重功能障碍。实验前至少48　h内未用长效口服支气管扩张剂，24 h内未吸入长效支气管扩张剂，6 h内未吸入短效支气管扩张剂.所有病例均符合COPD的诊断标准[1]。所有病例均符合无创通气的指征[23]，将所选病例随机分成3组, 每组15例，每组病例根据病情在常规治疗基础上，按以下方法应用3～8　d。A组每日上午、下午进行支气管扩张剂雾化吸入各1次;B组每日上午、下午进行BiPAP通气各2　h;C组15例，综合A组和B组治疗，每日上午、下午进行BiPAP通气2　h，通气过程中雾化吸入支气管扩张剂各1次。观察患者治疗前后的有关指标：(1) 气促主观程度;(2) 呼吸频率;(3) 肺功能测定;(4) 血气分析;(5) 呼吸浅快指数;(6) 吸气时间/呼气时间的比值;(7) 6　min行走距离;(8) 呼衰纠正时间(以下采集数据按此编号)。两组采用伟康公司的BiPAP VERSION型呼吸机，依据患者颜面形态选择合适的鼻罩，用头带固定调至不漏气为止，氧流量为(4～6　L/min)，工作模式：S/T(自主/定时)，吸气压(IPAP)开始为6cmH2O，待患者适应同步后升高至10～20　cmH2O，呼气压(EPAP)为2～5cm H2O。鼻罩与管路间连接平台型气阈。机械通气频率(BPM)设置以低于患者自主呼吸频率2～5次/min为宜，平均16～18次/min。吸气时间与呼吸周期百分比为30%～40%。支气管扩张剂使用：生理盐水3 mL+0.025%异丙托溴铵2 mL(如爱全乐)+0.5%沙丁胺醇1 mL(如万托林)。

　　1.2 数据采集

　　在自主呼吸时采集数据，包括以上项目中的(1)、(2)、(3)、(4)、(7)。

　　A组进行支气管扩张剂雾化吸入，雾化后采集数据，包括(1)、(2)、(3)、(4)、(7)、(8)。B组连接BiPAP呼吸机，测定IPAP和IPAP压力水平至患者感觉最舒适(以Borge指数评估患者气促主观程度。通气2 h，采集(1)～(8)数据。C组进行雾化吸入支气管扩张剂合并无创BiPAP通气治疗，支气管扩张剂吸入器连接在呼吸机管路上，采集(1)～(8)数据。在实验过程中，监测脉率和血氧饱和度(SPO2)。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据采用均数±标准差表示(±s)，采用单因素方差分析、q检验及配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　A组进行支气管扩张剂雾化吸入或B组进行BiPAP通气后，患者的呼吸频率有所减轻， FEV1有所上升，但差异尚未有统计学意义(P>0.05)，但PCO2、PO2、f/Vt及6　min行走距离明显改善 (P<0.05或<0.01); C组综合A、B组的治疗方法后，患者的各项指标均明显改善，且其改善程度比A、B两组更加明显，呼衰纠正时间明显缩短(P<0.05或<0.01)。A、B组之间则差异无统计学意义(P>0.05) 。详见表1。

　　表1 3组治疗前后各指标的变化(略)

　　3组治疗前比较均P>0.05。 治疗后比较：C vs A、B ，均P<0.05或<0.01; A vs B均P>0.05。

　　3 讨论

　　机械通气中雾化吸入支气管扩张剂的应用研究多集中在有创通气。采用机械通气中雾化吸入的患者与非机械通气使用雾化治疗的患者相比，有效气雾粒子在下呼吸道的沉积量有所不同。据文献报道[4]，机械通气患者的沉积率在10%左右，通过小容量气雾化装置(SVN)雾化吸入的沉积率为3%，通过定量气雾吸入(MDI)为6%，且其沉积率取决于输送系统、通气环路特征、通气模式和剂量等多种因素。由于MDI和SVN均可有效地输送支气管扩张剂粒子至下呼吸道，用药的效应取决于用药方法的正确性。MDI雾化吸入时，去除湿化装置、增加储雾罐以及在两次吸入之间间隔一定的时间均可提高气雾粒子的远端沉积量。由于MDI雾化吸入具有操作省时、高效价比的优点，因此国外对于机械通气患者支气管扩张剂的治疗多倾向于以MDI为主。

　　在非机械通气患者中，支气管扩张剂的效应评估大多通过测定用药前后FEV1/FVC或FEV1%预计值和气道阻力的下降来进行。一般认为，支气管扩张剂吸入可降低COPD患者的气道阻力，从而减轻过度充气和PEEPi,在肺功能上则表现为FEV1占正常预计值的升高。据报道，吸入支气管扩张剂后的因素分析发现静息时气促程度明显改善，在临床上可表现为6 min行走距离增加[5]。

　　机械通气中雾化吸入支气管扩张剂在无创通气中的应用研究较少。Chatmongkolchart等[6]的体外实验表明，无创通气时雾化吸入支气管扩张剂，雾化器需连接在漏气阀和人机界面之间的位置，呼吸机的设置为吸气压力(IPAP)和低呼气压力(EPAP)，此时的药物沉积量可达到25%。

　　目前常用的支气管扩张剂主要有肾上腺β2受体激动剂和M型抗胆碱能药。COPD患者中上述受体的功能是存在的，而且通过短期或长期雾化吸入不同种类的支气管扩张剂确可缓解COPD患者静息和运动时的气促症状。

　　有研究证明，长期使用β2受体激动剂，可使β2受体反应性降低，激素可提高β2受体反应性[7]。吸入支气管扩张剂对减轻COPD患者的吸气功能和呼气功能。可提高呼吸功能降低O2耗量，迅速纠正低O2血症。本研究可看出，雾化吸入支气管扩张剂可有效减轻症状，升高FEV1，达到纠正呼衰的目的。在BiIPAP方面[89]，其原理是通过监测患者气道内气流流速来感受患者呼吸的努力程度，并调节输出气流以帮助患者吸气和呼气。在吸气时，患者与支持压力一起共同决定吸气流速及潮气量，并减少患者的呼吸功，也能改变动态压力容积曲线，使单位压力下容积增多。在呼气时，人为施加一定的气道正压，即EPAP，可防止气道塌陷，增加功能残气量，并改善换气功能，从而达到纠正呼吸衰竭，升高FEV1，增加6　min行走距离。本研究结果提示：使用无创正压通气治疗COPD患者可有效改善通气，提高治疗效果。有资料表明，支气管扩张剂雾化吸入与无创压力支持通气在减轻COPD患者伴呼衰的呼吸负荷方面有协同作用，可明显改善人机同步性，增加患者接受无创压力支持的顺应性[67]。从本研究结果亦可看出，雾化吸入支气管扩张剂，可有效纠正呼衰，升高FEV1，降低COPD患者无创压力支持通气所需的IPAP和EPAP水平。

　　综上所述，无创压力支持通气与支气管扩张剂吸入治疗在COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者方面有协同作用，可明显降低COPD患者无创压力支持通气所需的IPAP和EPAP水平，升高FEV1，增加6　min行走距离以及缩短呼吸衰竭纠正时间，值得临床推广应用。

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