浆膜腔内留置中心静脉导管的临床应用

　　作者：孙禾 作者单位：新疆医科大学第一附属医院普通综合内科, 呼吸科, 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的：推广经皮穿刺并浆膜腔内留置中心静脉导管引流浆膜腔积液的诊疗技术。方法：对197例浆膜腔积液患者行浆膜腔穿刺并中心静脉导管置管引流，67例接受胸腔内注射药物治疗。结果：197例留置中心静脉导管的患者中胸腔积液160例, 心包积液19例, 腹腔积液18例。病因包括结核、肿瘤(胸、腹、心包腔转移)、浆膜腔化脓性感染、肝硬化、心功能不全、结缔组织病等。结论：一次性中心静脉导管治疗浆膜腔内留置微创、安全，使用方便，可同时用于诊断和治疗，缩短住院时间，值得临床推广应用。

　　【关键词】 浆膜腔积液 中心静脉导管 置管引流

　　The clinical application of central venous catheter in serositis

　　SUN He, Minawaer·Huojia, XIA Yu, et al

　　(Department of Internal Medicine, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical Univeisity, Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： Generalize the technique of puncture the serositis effusion and retention of central venous catheter in serositis. Methods： One hundred and ninty severn cases were punctured and retained central venous catheter, 67 cases were treated with drugs in the serositis through central venous catheter. Results： Among all the cases, 160 cases were pleural effusion, 19 cases were pericarditis, 18 cases were peritoneal effusion, the etiology were tuberculosis, metastasis of neoplasm, suppurative infection, cirrhosis of liver, heart insufficiency, connective tissue diseases etc. Conclusions： The one off central venous catheter in serositis is of security, convenience, can be applied both in diagnosis and treatment in clinical practice to shorten the hospital time. The utilize of central venous catheter in serositis should be generalized in clinic.

　　Key words： serositis; central venous catheter; puncture and retention

　　胸膜腔、心包腔、腹膜腔、蛛网膜下腔统称为浆膜腔。既往对胸、腹、心包腔积液患者的治疗, 传统方法是反复穿刺抽取或通过手术的方法治疗。这些方法创伤较大，易发生严重的并发症, 如气胸、心律失常、心包填塞、出血、休克甚至死亡,且反复多次穿刺增加患者的痛苦和穿刺的风险及感染的机会,导致的并发症增多[1]。为进一步探讨经皮穿刺并浆膜腔内留置中心静脉导管引流浆膜腔积液的作用，我科2005年7月～2007年12月使用中心静脉导管经皮穿刺并浆膜腔内留置引流的方法治疗浆膜腔积液患者197例，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 197例接受中心静脉导管留置引流治疗病人为2005年7月～2007年12月我院普综内科以及呼吸科住院病人。其中男性105例，女性92例，年龄19～83岁，平均年龄(53.2±9.5)岁。胸腔积液160例, 心包积液19例, 腹腔积液18例。

　　1.2 材料 使用Arrow International inc公司生产的一次性包装单腔中心静脉套管装置(聚胺基甲酸乙酯)，内含5 ml注射器、特制穿刺针、带刻度J型导引钢丝、扩张套管、单腔中心静脉导管、肝素帽等，消毒洞巾1个和一次性5 ml注射器1具，一次性引流袋1副。

　　1.3 方法 根据胸腔、心包腔、腹腔积液部位的不同，患者取坐位、半卧位。穿刺部位：胸腔积液在患侧肩胛线至腋中线第7～9肋间;心包积液在心尖部或剑突下;腹腔积液在左侧反麦式点。或用B超定位, 采用改良Seldinger反插管法[2]。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉, 穿刺针穿刺皮肤后保持负压, 按B超定位的方向缓慢进针直至相应的浆膜腔。确认抽到少许浆膜腔积液后, 将J型导引钢丝从针尾端直接引入浆膜腔, 退出穿刺针, 沿J型钢丝送入中心静脉导管。置入深度为12～20 cm，送入中心静脉导管时注意在引流管尾端露出导引钢丝。退出导引钢丝, 宽透明胶布固定引流管固定装置，锁住引流管, 一次性敷贴、胶布固定穿刺部位，尾端接一次性引流管，打开引流管开关，引流浆膜腔积液。拔管时直接拔出引流管, 用碘酒消毒创口, 纱布覆盖。

　　2 结果

　　2.1 病因诊断结果 160例接受中心静脉置管的胸腔积液患者中结核性胸膜炎(包括结核性脓胸)74 例(46.25%)，恶性肿瘤胸膜转移(肺癌、乳腺癌)42例(26.25%)，胸膜间皮瘤6例(3.75%)，结缔组织病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮 )12例(7.50%)，肝硬化失代偿期8例(5.00% )，心功能不全18例(11.25%)。19例心包积液患者中结核性心包炎8例(42.11%)，恶性肿瘤心包转移(肺癌、乳腺癌)4例(21.05%)，心功能不全2例(10.53%)，肝硬化失代偿期2例(10.53%)，结缔组织病(系统性红斑狼疮)3例(15.79%)。腹腔积液18例中结核性腹膜炎6例(33.33%)，恶性肿瘤腹腔转移(肺癌、乳腺癌、结肠癌)4例(22.22%)，心功能不全3例(16.67%)，肝硬化失代偿期3例(16.67%)，结缔组织病2例(11.11%)。

　　2.2 治疗结果 中心静脉导管置入术成功, 术中、术后均无一例发生并发症。引出浆膜腔积液300～16 000 ml, 置管时间为3～96 d。5例因消瘦、胶布固定不牢、营养不良致导管与皮肤间隙松弛等使导管脱出。2例因置管过深, 位置不当,在积液减少时, 导管打折, 在透视下发现后将导管退出几厘米则引流畅通。3例肿瘤患者带管出院, 继续治疗。有67例接受胸腔内注射药物治疗。

　　3 讨论

　　3.1 浆膜腔内留置中心静脉导管的优势 本研究显示，使用新型一次性中心静脉导管装置进行经皮穿刺置管术治疗浆膜腔积液, 效果良好，具有明显优势。

　　3.1.1 微创、安全 穿刺针及导管较细, 导管轻软，不需要切开皮肤,患者创伤小，安全，损伤肺、心肌、腹腔内脏器官的机会少。传统的方法穿刺抽液时患者可出现胸痛、咳嗽等不适，限制了每次浆膜腔的引流量，导致反复穿刺抽液，创伤大，部分患者出现浆膜腔粘连，导致心肺功能减退。而该法可根据病情，每日充分引流，无一例出现浆膜腔粘连。导丝柔软，组织相容性好，留置时间长， 国内有报道最长放置时间为82 d[3]，本组最长留置时间为96 d。19例心包腔置管在术中及术后未发现严重心律失常。在引流过程中, 患者不受体位限制, 无痛苦, 克服了常规穿刺过程必须长时间保持固定体位的缺点;留置导管轻软, 对病人的活动和日常生活影响小, 可带管出院, 甚至回家治疗;无需引流时, 将留置导管消毒后直接拔出即可, 病人痛苦少。

　　3.1.2 使用简便 此装置为一次性消毒装置, 不存在反复消毒可能污染等缺点。操作方法简单, 采用心脏介入术中的Seldinger改良法, 易于掌握和使用, 引流过程中如出现导管阻塞, 可直接用肝素盐水冲洗。

　　3.1.3 缩短住院时间 浆膜腔内置管引流后，由于积液持续性引流，引流充分，积液可在短时间内消失;渗液中的结核杆菌及其代谢产物、炎性渗出物和致热源也可及时引流, 减轻中毒症状, 使受压的肺组织迅速复张,心包及腹腔减压, 改善心肺功能, 改善浆膜的吸收功能, 减少纤维素沉着引起浆膜肥厚[4],缩短住院时间。

　　3.1.4 多用途留置导管引流可同时应用于诊断和治疗 可以随时关闭或开启引流管,随时留取引流标本，协助诊断。由于导管不透X线,对引流效果不好者,还可随时在X线下改变导管的位置,以达到良好的抽取和引流浆膜腔积液的效果。根据病情可在胸腔内注射不同药物促进胸水吸收，本组152例胸腔积液患者接受胸腔内药物注射治疗，包括抗凝剂(肝素、尿激酶)、 抗肿瘤药(顺铂、丝裂霉素等)、免疫调节剂(高聚金葡素、卡介菌多糖核酸等)[5]。

　　3.2 易出现的问题及预防措施

　　3.2.1 导管脱出 如胶布固定不牢、病人出汗多与夜间睡眠翻身用力过猛、导管置入过浅、置管时间过长, 胶布与皮肤分离、营养不良致导管与皮肤间隙松弛均易使导管脱出。因此要彻底脱碘, 保持皮肤清洁, 时常提醒病人注意导管, 动作轻柔, 如发现胶布与皮肤分离, 应及时更换, 重新固定。危重患者要注意看护、加强营养支持, 预防导管脱出。

　　3.2.2 导管堵塞 导管堵塞的主要原因为积液黏稠为脓性、乳糜性或蛋白含量高、积液中纤维条索漂浮或分隔包裹、血块或坏死组织脱落等。可每日生理盐水或尿激酶冲洗引流管，住院期间每日更换引流袋，减少和防止导管堵塞。

　　3.2.3 导管打折 一般置管深度为12～20 cm。如导管置入过深或操作不当可发生导管打折, 严格规范的操作可避免导管打折。

　　3.2.4 继发感染 表现为术后病人发热, 引流液由清变浊, 细菌培养阳性。预防措施主要是注意术前病房消毒, 术中无菌操作, 术后每天更换引流袋, 每天消毒引流管与引流袋口, 保持引流袋平面始终低于人体平面以防引流液倒流。综上所述, 一次性中心静脉导管治疗浆膜腔内留置微创、安全，使用方便，可同时用于诊断和治疗，缩短住院时间，越来越受到患者和医生的欢迎, 值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] Fowler NO. Constrictive pericazditls： Its history and currentstates[J]. Clin Cardiol, 1995,18：341 - 350.

　　[2] 赵 学.现代介入心脏病学实用技术[M].重庆：重庆出版社,1997.10-15.

　　[3] 刘坤申,夏 岳,叶 蔚,等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结[J].中国实用内科杂志,2000,20(10)：605.

　　[4] 邢祖林.胸膜疾病治疗方案探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(1)：19-21.

　　[5] 孙 禾, 董旭南, 祖农·斯拉木.卡介菌多糖核酸注射液治疗结核性胸膜炎40例分析[J]. 中国基层医药杂志,2006,13(2)：337-338.