老年重叠综合征患者心律失常分析

　　作者：杨玲 鲁慧敏 林建海 作者单位：上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科，上海 200092

　　【关键词】 重叠综合征;阻塞型睡眠呼吸暂停综合征;心律紊乱

　　阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)和心律失常是严重影响老年人健康的常见病症，患有OSAS的患者心血管系统的发病率和死亡率增高〔1〕，其中一个原因可能是OSAS患者夜间缺氧引起心律失常。重叠综合征(OS)是同时患有OSAS和慢性阻塞性肺病(COPD)的患者，OS患者比OSAS患者有更严重的低氧血症，对心血管影响更大，可能是造成老年人心血管事件的重要原因。本研究通过对OS老年患者进行PSG检查并对各项指标作对比分析，探讨OS夜间心律失常情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 主诉睡眠时打鼾及白天嗜睡的老年患者(年龄≥60岁)，以多导睡眠图系统(澳大利亚Saliwen公司)进行PSG监测，根据PSG监测结果及2002年我国COPD诊治指南，将患者分为两组。OSAS组36例，所有患者均诉长期睡眠时打鼾、憋气、白天嗜睡、记忆力减退、影响工作和生活等。经PSG 监测符合OSAS诊断标准〔2〕，即睡眠呼吸混乱指数(AHI)>5。OS组:28例，根据患者临床表现、胸片、心电图、血气分析和肺功能及PSG监测证实同时符合OSAS和COPD诊断标准。

　　1.2 方法 所有患者测定体重指数(BMI)。检测肺功能(日本ST-95型)，记录FEV1和FEV1/FVC%结果。并进行PSG监测，记录以下各数据:记录AHI，睡眠呼吸暂停时间平均值(TA)，睡时氧饱度最低值(SaO2L)，SaO2低于90%的持续时间占睡眠时间的百分比(SLT90%)，全夜睡眠时间(TST)，睡眠各时相占全夜睡眠的比例，非快动眼睡眠(NREM)，浅睡眠(S1+2)，深睡眠(S3+4)，快动眼睡眠(REM)，睡眠效率(SE)，心率最高值，最低值，异常心律，睡前血压，醒后血压。

　　1.3 统计学处理 两组间数据用x±s表示，比较采用SAS统计学软件进行t检验。

　　2 结果

　　见表1。两组患者的一般情况无统计学意义，OS患者FEV1和FEV1/FVC%明显低于OSAS患者(P<0.01)。两组患者睡眠呼吸参数比较显示OS组SLT90%、TST、SE、REM、NREM、S1+2与OSAS患者比较有显著差异。两组患者睡眠时心律参数比较显示OS组心律失常较OSAS组明显(P<0.01)，OS组血压变化较OSAS组大(P<0.05)(表2)。

　　表1 两组患者一般情况及肺功能、睡眠呼吸参数比较(略)

　　与OSAS两组比较：1)P<0.01，2)P<0.05;下表同

　　表2 两组患者睡眠时心率、心律、睡前、醒后血压参数比较(略)

　　3 讨论

　　国外流行病学研究表明OSAS与冠心病、高血压有很强相关性，是冠心病、高血压发生发展的重要危险因素〔3〕。OSAS患者睡眠期间频繁出现呼吸暂停,对呼吸、循环和中枢神经系统产生明显的即刻效应。呼吸暂停和随后的过度通气引发心率发生周期性变化。呼吸暂停期间心率下降，下降的幅度与血氧饱和度下降的程度相关，这是因为克服呼吸道阻塞用力吸气可导致胸内压增高和低氧血症，并激发迷走神经系统兴奋周围化学感受器，引起反射性心动过缓。据报道80%以上的OSAS患者在呼吸暂停期间有明显的窦性心动过缓，10%以上患者有Ⅱ度房室传导阻滞。而有些OSAS患者夜间发生心脏停搏的时间较长，这可能是引起OSAS患者发生猝死的重要因素。

　　研究表明，OSAS过程中心血管功能可发生如下变化：①OSAS患者缺乏睡眠中正常的心血管系统低负荷阶段，而且反复呼吸暂停造成回心血量增多，前负荷加重，室间隔移位，心室顺应性降低等一系列改变，长期发展致左心功能不全。②伴随睡眠过程中缺氧的逐渐加重，逐渐降低的SaO2和增高的血二氧化碳水平协同作用，刺激交感神经，甚至肾上腺皮质，通过对血管平滑肌的作用，导致某些血管床的收缩，严重者可致神经调节功能紊乱，儿茶酚胺、内皮素及肾素-血管紧张素系统失调，而引起全身血液动力学改变，使组织缺血缺氧，导致多系统器官功能损坏。资料显示，无冠心病病史的34%的中重度OSAS患者睡眠时存在无症状性的ST段下降，CPAP治疗后使ST段下降明显改善，提示这种心肌缺血是由反复发生的睡眠呼吸暂停所激发〔4〕。③严重的低氧可使冠状动脉内皮受损;血红蛋白增多，血小板聚集性增强形成血栓。尽管在OSAS过程中有许多因素参与心血管反应，但是低氧血症可能是最重要的原因〔5〕。严重的OSAS且肥胖者室性期前收缩发生率高。故显著低氧血症可能是OSAS患者发生心律失常的危险因素之一。

　　资料显示，尽管OS患者较单纯OSAS患者睡眠呼吸暂停指数无明显增高，但睡眠对呼吸，尤其是对慢性呼吸系统疾病患者的影响，如中枢控制、气道阻力、呼吸肌收缩性等各方面的异常，更容易造成阻塞性或中枢性的气道阻塞。本研究表明，OS患者FEV1和FEV1/FVC%明显低于OSAS患者，说明OS患者较OSAS患者的通气功能障碍更严重。OS组SLT90%显著高于OSAS患者，这是由于同时存在气道塌陷和周围气道的阻塞，OS患者比OSAS患者有更严重的低氧血症。OSAS患者还存在通气功能障碍CO2潴留所致高碳酸血症和呼吸性酸中毒，也对心血管有影响。研究中显示，OS组心律紊乱(房早、室早、缓慢性心律失常等)较OSAS组明显增多，睡前及醒后血压变化与OSAS组比较有统计学上差异。

　　PSG监测显示OS浅睡眠S1+2占睡眠比例明显增加，深睡眠S3+4占睡眠比例减少(正常值，S1、S2、S3、S4各占约20%)。由于睡眠相关的呼吸障碍多发生在浅睡眠期，故OS患者浅睡眠比例增加可能是其严重夜间低氧血症的原因之一。而且许多重要内分泌激素在深睡眠期分泌，所以深睡眠比例减少也可能会对患者的内分泌系统产生负面影响〔7〕。OS患者的睡眠时间短、效率低、浅睡眠比例明显增加、REM、NREM的比例变化(正常值20:80)都说明了OS患者的睡眠结构改变较OSAS更显著。患者因反复呼吸暂停，憋醒，暂停，憋醒，使夜间睡眠片段化，正常生理状态的夜间睡眠交感神经兴奋性降低，副交感神经兴奋性增高，使心率减慢，血压下降，各脏器功能减慢。OS患者夜间睡眠片段化，使得夜间交感神经兴奋性高，醒后血压升高，心律失常发生次数明显增加，增加了心脑血管疾病的发生率，严重的甚至出现猝死。我们的研究显示，AHI越大，醒后血压升高比例越大，心律失常发生次数越多。呼吸暂停终止时出现的考的松唤醒，与迷走神经活性下降和心率增加是相关的，低氧血症、呼吸性酸中毒和考的松唤醒，都可在呼吸恢复时引发心率和血压突然地增加，因此在呼吸暂停终末期可以观察到相应血液动力学增加的变化，而所有这些变化都是由睡眠呼吸紊乱的结果所引发的，会引起缺氧和神经内分泌异常，使儿茶酚胺增高，激活内皮素等升压物质，导致高血压，并加重对靶器官的损害〔8〕。同时引发心律失常、血流动力学改变、继发性红细胞增多、睡眠质量差、严重者睡眠时猝死等;还可能造成脑血管意外、心肌梗死等诸多心血管疾病。

　　【参考文献】

　　1 Ronx FD,Ambrosio C,Mohsenin V.Sleep related breathing disorders and cardiovascular disease〔J〕.Am J Med,2000;108(3):396.

　　2 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.重叠低通气综合征诊治指南(草案)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002;25(4)：195.

　　3 Roche F，Xuong AN，Court-Fortune I，et al.Relationship among the severity of sleep apnea syndrome，cardiac arrhythmias，and autonomic imbalance〔J〕.Pacing Clin Electrophysiol,2003;26 (3):669-77.

　　4 陈 瑞，张文莉，徐 斌，等.睡眠呼吸暂停低通气综合症患者的夜间心电图ST段下降〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2005;4(1)：34-7.

　　5 杨景宁，肖玉梅，徐国帆，等.老年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心律失常关系的探讨〔J〕.中华老年医学杂志，2002;21(5)：333-5.

　　6 陈宏勃，张基昌，刘 斌.老年心律失常与冠状动脉病变关系探讨〔J〕.中国老年学杂志，2005;25(6)：668-9.

　　7 Harsch IA;Hahn EG;Konturek PC.Insulin resistance and other metabolic aspects of the obstructive sleep apnea syndrome〔J〕.Med Sci Monit,2005;11(3):RA70-75.

　　8 Nieto FJ,Young TB,Lind BK,et al.Association of sleep disordered breathing，sleep apnea and hypertention in a large community based study〔J〕.JAMA,2000;283(5):1829.