重症监护病房患者气管切开术后肺部感染68例临床分析

　　作者：张宝民，孙 艳，张志萍，徐继来，潘利平 作者单位：1.连云港市第一人民医院东方医院ICU，江苏连云港222042;2.宿州卫生学校病理学教研室，安徽宿州234000

　　【摘要】 目的 探讨重症监护病房(ICU)患者气管切开后肺部感染病原菌的类型及其耐药性，为临床经验性用药提供帮助。方法 回顾性分析ICU 68例气管切开术后并发肺部感染患者的痰细菌培养及药物敏感性测定结果。结果 共分离出97株致病菌，其中革兰阴性杆菌(GNB)占67.01%，革兰阳性球菌(GPC)占27.84%，真菌占5.15%。铜绿假单胞菌居首位，分离出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌6株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)5株。所分离致病菌对常用抗菌药物均有不同程度的耐药，且为多重耐药。气管切开患者肺部感染与基础疾病、使用呼吸机、昏迷、不合理应用抗菌药物密切相关。结论 ICU气管切开患者肺部感染是多因素相互作用的结果，致病菌以GNB为主，临床应重视病原菌的检查及耐药性的监测，合理选用抗菌药物。

　　【关键词】 肺部感染 气管切开 病原菌 重症监护病房

　　Lung infections in patients following tracheal incision in ICU: a clinical analysis of 68 cases

　　ZHANG Baomin1, SUN Yan1, ZHANG Zhiping2, XU Jilai1, PAN Liping

　　(1. Intensive Care Unit, the East Hospital of First People′s Hospital, Lianyungang, Jiangsu 222042, China;

　　2. Department of Pathology, Suzhou Health School, Suzhou, Anhui 234000)

　　Abstract: Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogen from ICU patients with lung infections following tracheal incision. Methods 68 in-patients were complicated with lung infections following tracheal incisions and a retrospective analysis of the cultured pathogenic microorganisms from the sputum and their susceptibility to drugs was thus performed. Qualified sputum specimens were cultured for bacterial isolation，and the anti-microbial activity tests were determined. Results Totally 97 strains of pathogens were isolated by bacterial culture, of which the Gram-negative bacilli (GNB) isolated was 67.01% in proportion, the Gram-positive cocci (GPC) was 27.84% and the fungi was 5.15%, respectively. Among them the Pseudomonas aeruginosa contributed to the majority, those producing the extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) accounted for 6 strains, and methicillin-resistant staphylococcusaureus (MRSA) contributed to 5 strains. They were resistant to common antibiotics and particularly resistant to a multitude of antibiotics. Lower respiratory infections following tracheal incision were closely correlated with basic diseases, use of ventilator, duration of coma and abuse of antibiotics. Conclusions The lung infections in patients with tracheal incision in ICU were caused by the interactions of multiple factors. The major pathogenic microorganisms are GNB. It is advisable that emphasis be laid on the surveillance of bacterial resistance and rational use of antimicrobial agents in clinical therapy.

　　Key words： lung infections; tracheal incision; pathogenic microorganism; intensive care unit

　　重症监护病房(ICU)收治的患者病情均较危重，气管切开常作为抢救患者生命的一种重要的应急抢救措施。但气管切开后，气道与外界直接相通，破坏了呼吸道正常的防御功能，且反复的吸痰以及机械通气更增加了肺部感染的机会。了解ICU肺部感染细菌的流行及变迁的规律，为危重病患者抗感染经验治疗提供依据十分必要。本文回顾性分析连云港市第一人民医院东方医院ICU 68例气管切开术后肺部感染的细菌分离情况、耐药性及临床特点，为指导本地区临床经验性用药提供帮助。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2005年5月—2008年8月入住连云港市第一人民医院东方医院ICU行气管切开术的患者共68例，其中男43例，女25例，年龄28～73岁。所有病例均符合医院内肺部感染诊断标准[1]。基础疾病：严重颅脑创伤25例，高位脊髓损伤2例，脑血管病30例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭6例，有机磷农药中毒5例。其中合并冠心病13例，糖尿病9例，高血压病32例。

　　1.2 临床表现与辅助检查 所有患者均出现呼吸道分泌物增多，黄脓痰31例(占55.36%)，黏绿痰23例(占41.07%)，肺部闻及干、湿性啰音43例(占76.79%)，发热41例(占73.21%)，白细胞总数>10×109/L者43例(占76.79%)，<4×109/L者6例(占10.71%)，中性粒细胞>0.8者48例(占85.71%)，胸片及CT表现为片状高密度阴影36例(占64.29%)，局限性肺不张者8例(占14.29%)。

　　1.3 诱发因素 应用广谱抗生素63例，糖皮质激素6例，意识障碍53例，使用呼吸机53例。

　　1.4 病原学检查及药敏试验 采用一次性无菌吸痰管从气管切开套管内吸痰并留作痰标本，所有痰标本均经涂片镜检筛选，痰标本行常规革兰染色，将痰标本中每低倍视野鳞状上皮细胞<10个和中性粒细胞>25个者选为合格痰标本。痰培养阳性且为优势菌行分纯鉴定，以最低抑菌浓度(MIC)法行药敏鉴定。

　　2 结 果

　　2.1 医院感染发生情况 全部气管切开患者均发生肺部感染，与文献报道的气管切开后肺部医院感染率达100%[2]相一致。

　　2.2 病原菌构成及耐药性分布 68例患者的痰标本共分离出致病菌97株，其中革兰阴性杆菌(GNB) 65株，包括铜绿假单胞菌23株、大肠埃希菌11株、阴沟杆菌11株、鲍曼不动杆菌7株、肺炎克雷伯菌7株、嗜麦芽窄食单胞菌6株;革兰阳性球菌(GPC) 27株，包括金黄色葡萄球菌14株、粪球菌7株、表皮葡萄球菌6株;真菌5株。其中分离出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLS)的细菌6株，产耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)5株。在肺部感染中，其中单纯GNB感染26例，单纯GPC感染13例，2种GNB混合感染10例，GNB和GPC混合感染13例，GNB和真菌混合感染5例。分离出的致病菌均做耐药性分析，对常用抗菌药物均有不同程度的耐药，且多重耐药。详见表1。 表1 痰标本分离致病菌对常用抗菌药物的耐药率

　　3 讨 论

　　气管切开是目前临床上使用较广泛的治疗抢救措施，尤其是在ICU，患者病情危重，多有意识障碍，患者无自主咳嗽，呼吸道分泌物不易排出，造成不同程度的呼吸衰竭，因此气管切开成为一种常用的治疗手段。但气管切开使气道与外界环境直接相通，细菌直接进入呼吸道，破坏了呼吸道屏障，进一步削弱咳嗽反射和呼吸道黏膜纤毛运动，损伤气道上皮导致炎症反应。同时卧位下进行呼吸机支持治疗，不同程度地影响翻身，鼻咽、口腔细菌随着套管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏进入下呼吸道，吸痰又不可避免地把鼻腔和口腔的病原菌(特别是金黄色葡萄球菌)直接带入气管内，导致医院内肺部感染特别是金黄色葡萄球菌感染的发生率增高[3-4];Fagon等[5]报道人工机械通气的时间每延长1天，发生肺部感染的危险将增加1%。另外，处于昏迷状态的危重患者胃蠕动功能下降，容易产生胃内容物潴留和反流，误吸的可能性增加;同时由于留置胃管提供了细菌迁移途径，存在胃下呼吸道逆向内源性感染途径[6-7]，使医院内肺部道感染的可能性进一步增加。高血糖使血渗透压升高，中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力减弱，并可抑制T细胞功能，干扰IL-2的生成，降低其活性[8]，从而导致机体免疫功能低下;此外高血糖还有利于细菌生长和繁殖，故合并糖尿病患者的医院感染的危险性进一步增大。同时危重症患者都处于机体的应激状态，下丘脑功能紊乱，血白细胞总数和中性粒细胞比例增加，临床习惯预防应用广谱抗菌药物特别是第3代头孢菌素，从而增加医院感染的机会[9]。

　　本研究结果显示，在ICU病房肺部感染病原菌中，占优势的是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等构成的GNB，其次是GPC，以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌为主。铜绿假单胞菌仍是医院内肺部感染的主要致病菌，这是因为铜绿假单胞菌在医院环境中广泛分布，其胞膜能产生富有黏附性的生物被膜，多种抗生素难以通过，故形成对多种抗菌药物天然耐药性[10]，或在使用过程中发生获得性耐药;其次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，产ESBLS酶的菌株比例为33.33%，临床上应高度重视并加以监测与防治。GPC以金黄色葡萄球菌占优势，该菌在所有病原菌中占第2位，且产MRSA菌株的比例为18.52%，对多种抗菌药物耐药，应引起重视。真菌的感染以白色念珠菌为主，其主要原因可能与基础疾病严重、机体抵抗力下降、长期使用广谱抗生素以及肾上腺皮质激素有关。在混合感染中多为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌等GNB，并和金黄色葡萄球菌共同构成医院内肺部感染的核心致病菌。

　　抗菌药物的不合理应用造成耐药菌株的日趋增多。本组药敏结果显示，除嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药外，绝大多数GNB对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星等药物仍保持较高的敏感率;而葡萄球菌与多重耐药肠球菌仍保持对万古霉素较高的敏感率。对于铜绿假单胞菌感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星、环丙沙星可作为经验性用药的首选，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟均有较高的敏感率，但仍有部分耐药菌存在。嗜麦芽窄食单胞菌中以头孢哌酮/舒巴坦与替卡西林/克拉维酸的作用较强。肺炎克雷伯菌以及大肠埃希氏菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦均有较高的敏感率且耐药率仍小于20%。阴沟杆菌对亚胺培南虽高度敏感，但对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均在30%左右。

　　由于气管切开后易并发肺部感染，致病菌多为多重耐药菌，因此必须加强ICU的消毒隔离制度：加强病房的空气消毒管理，严格进行呼吸机的管道、湿化瓶以及各种附件的消毒，严格无菌操作规范;合理使用抗菌药物，选择敏感的抗生素。针对感染病原菌分布及耐药特点，可给予联合用药，严重感染可采取降阶梯治疗，防止耐药菌的产生。对于高危患者，一旦怀疑有肺部真菌感染存在，就应该采取早期经验性抗真菌治疗。加强支持治疗，包括提高机体的免疫力，如给予丙种球蛋白、胸腺肽、干扰素等，并及时纠正低蛋白血症。

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