老年人社区获得性肺炎的临床特点
发表时间：2010-07-05 浏览次数：469次
作者：唐险峰，张永红，蔡 勇 作者单位：200437上海，解放军总后勤部上海离职干部休养所
【关键词】 社区获得性肺炎;老年人;临床特点
社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。老年社区获得性肺炎一般指年龄超过65岁的CAP患者，年龄越大发病率越高。老年人社区获得性肺炎(CAP)是老年人呼吸系统常见病及多发病，是具有潜在生命危险的感染性疾病[2] 。自抗生素问世以来，细菌性肺炎的发病率和病死率明显降低，但老年肺炎发病率和病死率无明显降低，我国每年细菌性肺炎发病人数达250万例，死亡12.5万例，其中老年人占70%[3]。国内文献报道，≥65岁老年人CAP的发病率为1.6%，≥75岁为11.6%，占老年感染性疾病的50%～60%[4]。由于老年人的机体免疫功能降低，脏器功能减退，基础疾病多，极易发生肺炎。当前呼吸道感染仍是导致老年人死亡的主要原因之一。老年社区获得性肺炎越来越受到重视，故有必要探讨其临床特点。
1 易导致肺炎的基础疾病
大多数患者伴有多种基础疾病。由于慢性疾病如慢性支气管炎、肺结核、冠心病、高血压、糖尿病、肿瘤等全身性疾病使机体抵抗力下降，在疾病诱发因素的作用外，容易引起;同时老年人呼吸道纤毛运动能力下降，呼吸道分泌物容易积聚，使呼吸道黏膜上皮易受损害，另外免疫球蛋白A分泌减少，加之巨噬细胞吞噬功能减低，造成呼吸道功能减退等。
2 病原学
由于老年人口咽部革兰阴性杆菌带菌率较一般人群高，以致分离所得的细菌不一定代表下呼吸道感染的致病菌。老年人因反复应用抗生素及咳痰无力或咳痰方式不正确而标本不易取得，可能是痰培养阳性率低的原因。常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等[5]。近年有学者报道老年人CAP患者痰培养以革兰阴性杆菌为主，常见为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等[6]。
3 临床症状
症状体征不典型。起病常隐匿，表现为意识状态下降、活动能力下降、生活不能自理，多缺乏明显的症状和体征。有的病例以其他系统症状为首发如食欲减退、恶心呕吐为主。体征方面，由于呼吸道纤毛活动减弱，致使相当一部分患者感染程度与体征不成比例，有相当一部分患者就诊时仅有呼吸、心率快，可无发热。国内报道有实变体征者仅13.8%～22.5%[7]。
4 检验与影像学改变
老年人免疫功能低下。将近一半的肺炎病例白细胞总数正常。但中性粒细胞大多数会高，因此不能以白细胞总数及啰音的有无作为判断肺炎轻重的依据。应详细询问病史，认真体格检查，当患者出现难以解释的神经系统功能紊乱或原有基础疾病发生不明原因的恶化，均应想到CAP。肺部阴影以下叶多见，显示小片状、斑点状、条索状，不连片而成为分离的斑点或小片状阴影。
5 治疗
最好根据病原学及药物敏感试验选择抗菌药物，但由于痰培养结果滞后，痰培养阳性率低，常采取经验用药。常用抗菌药物选择：第二代头孢菌素、B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。用药应注意个体差异和老年人药物代谢特点，监测肝、肾功能，避免长期应用抗生素。此外，全身营养支持用药及基础疾病的治疗，对老年CAP的治疗及预后起到一定作用。
6 预防保健
吸入因素是老年性CAP发生的一个重要因素。完善的吞咽功能和咳嗽反射是防止误吸的重要防御机制。患有慢性心肺疾病、肝硬化、肾功能不全、脾缺失等病的是肺炎链球菌易感病群，主张注射肺炎链球菌疫苗。预测到流感流行前，口服疫苗以提高反复呼吸道感染患者的抗病能力。
【参考文献】
1 Cunha BA.The antibiotic treatment of community acquired，atypical，and nosocomial pneumonia.Med Clin North Am，2004，79(3)：581.
2 Baudouin SV.The pulmonary physician in critical care and critical care management of community acquired pneumonia.Thorax，2002，57(3)：267.
3 蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床.中华老年医学杂志，2004，23(10)：758.
4 李求兵.老年肺炎的治疗.中国全科医学，2004，7(6)：401.
5 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：199.
6 孙铁英，刘兵，杨敏.社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析.中华老年医学杂志，2005，24(2)：100.
7 俞森洋，蔡柏蔷.内科主治医师410问.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998，222.
