睡眠呼吸暂停综合征和呼吸系统疾病

　　作者：牟春华 淄博市桓台县人民医院，山东省 淄博 256400

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征

　　中图分类号 R563.9

　　睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea-hypopnea sydrome，SAHS)可能已存在了几个世纪,只是在最近30年才被认为是一个重要的临床问题。迄今在美国已注册的睡眠疾病已达84种之多。临床上在睡眠实验室诊断的睡眠疾患中睡眠呼吸障碍性疾患约占睡眠疾病的70%以上，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea sydrome，OSAHS)，其主要表现是在睡眠期间反复出现的部分或完全的上气道阻塞事件，以睡眠过程中频繁的呼吸暂停、血氧饱和度下降和睡眠紊乱为特征的临床综合征,与呼吸系统疾病密切相关。AHS参与了某些呼吸系统疾病的发生发展，导致了呼吸器官的损伤，是影响患者预后的重要因素。本文就睡眠呼吸暂停综合征和呼吸系统疾病之间的关系及相互影响简单作一概述。

　　1 SAHS与慢性阻塞性肺部疾病(COPD)

　　COPD合并SAHS患者称为重叠综合征(overlap syndrome，OS)。重叠综合征中患者多为老年男性，有吸烟史及呼吸调控异常。法国的Zerah-Lancner[1]等研究SAHS患者的肺功能与呼吸紊乱指数(apnea -hypopnea index,AHI)的关系。他们选取了170例伴有及不伴有SAHS的肥胖打鼾患者作为测试对象，按照AHI指数给病情严重分级(AHI<10轻，1030重)，结果发现随着AHI的增加，FVC、FEF50、FEV1以及FEV1/VC均下降，经过多元回归分析发现，AHI与FEF50显著相关，认为肥胖的SAHS患者合并有小气道阻塞时，气道阻塞的严重程度与睡眠相关呼吸紊乱程度高度相关，说明SAHS可能是慢性小气道疾患的独立危险因素，SAHS与COPD有关。由于重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞，气道阻力增加明显。COPD患者在睡眠时期，每分钟通气量降低，尤其在REM(快速眼动相)睡眠期间更为明显，潮气量显著减少，导致PaO2减低。在NREM(非快速眼动相)睡眠时，由于上气道阻力增加而致低通气。COPD患者的功能残气量明显减少，可能与睡眠开始之前所存在的胸廓和膈肌的功能缺陷有关，夜间仰卧位睡眠时可进一步加重。功能残气量的减少加重了通气灌注比例失调，睡眠期间咳嗽反射减少导致气道分泌物潴留，也可使通气-灌注比例显著恶化，致使COPD患者通气与血流比例失调而导致低氧血症，SAHS又使肺泡通气不良加重;重叠综合征患者比单纯SAHS患者夜间对CO2的刺激通气反应将降低，呼吸中枢对低氧和高碳酸血症刺激的敏感性降低，更易出现呼吸紊乱，造成进一步的缺氧和高碳酸血症，而形成恶性循环。同健康人相比，COPD患者的睡眠质量很差，睡眠唤醒在夜间低氧血症时较常见。严重的COPD患者可在睡眠时窒息死亡或发生各种心脑血管意外。对COPD患者进行睡眠研究，有助于发现COPD合并SAHSDE病例，尤其临床上不易诊断的SAHS，检查COPD患者并发夜间低氧血症的严重程度，并可指导夜间氧疗和通气治疗。多项试验证实,CPAP/BiPAP治疗是目前针对重叠综合征最有效的治疗方式。

　　2 SAHS与肺动脉高压(PAH)

　　PAH是SAHS的重要合并症之一。大多数的患者在睡眠时伴随呼吸暂停的发生，反复出现一过性的PAH。SAHS患者存在反复夜间低氧血症，低氧所致的肺血管收缩是肺动脉压升高的主要病理基础，另外伴发于呼吸暂停的胸内压改变，快动眼睡眠时相中交感神经的兴奋、肺血流的影响都导致肺动脉高压[2]。最近资料表明，大约17%～42%的OSAHS患者可见持续性PAH，合并慢性肺病的SAHS患者PAH的发生率可达60%～70%[3]，其发生机制及相关因素尚不明确。Sajkov[4]等的研究表明，SAHS患者PAH的发生与肺血管对低氧血症反应性增强有关。近年有研究表明，夜间呼吸暂停与持续的PAH有关[4]。机制可能为反复夜间呼吸暂停所引起的低氧血症和高碳酸血症引起肺血管收缩，久之可引起肺动脉结构改变，肺血管床重建，导致肺动脉高压。有作者对50例OSAHS患者右心导管连续测压证实12%的患者出现右心衰。白天和睡眠时均有肺动脉压升高，肺功能与肺动脉高压、PaO2、PaCO2显著相关。SaO2每降低1%，肺动脉平均压即升高1.29mmHg，而且肺动脉压升高先于PaCO2及pH的改变[5]。阻塞性睡眠呼吸暂停时努力吸气对抗上气道关闭使胸腔内负压增加(有时可达到-60～-80mmHg),右心房压下降和静脉回流增加,右心舒张末期容量增加,右心前负荷增加,促发右心衰竭。长期反复肺动脉压增高可促进持续肺动脉高压形成，导致右心室肥厚和肺心病。

　　3 SAHS与慢性高碳酸血症

　　COPD患者出现高碳酸血症多提示病情严重，预后不良。既往研究认为SAHS患者发生慢性高碳酸血症与慢性气道阻塞、肥胖、性别、夜间呼吸异常、通气功能异常等多种因素有关，其中，慢性气道阻塞被认为是主要原因。日本学者研究发现，夜间血氧饱和度降低与限制性通气功能障碍是引起慢性高碳酸血症的主要原因[6]。COPD发生高碳酸血症，主要是与长期慢性气道阻塞所致的通气与换气功能障碍有关。

　　4 SAHS与呼吸衰竭

　　正常人在REM睡眠时肺泡低通气较清醒时约下降40%。没有慢性肺泡低通气的OSAHS患者，在呼吸暂停时，发生短时间的氧饱和度下降，体循环血压升高和肺动脉压升高。在每次呼吸暂停结束时氧饱和度能够恢复正常。随着呼吸中枢和呼吸肌功能失调的出现和加重，肺换气不足，可出现严重的呼吸困难和体征，如发绀、抽搐、哮喘、肺水肿、低氧血症和高碳酸血症。若呼吸暂停时间过长，可出现急性呼吸衰竭，其特点是：(1)呼吸衰竭发生快，意识障碍明显，且常有右心衰表现。(2)病情重，与伴发的呼吸疾病不匹配。(3)患者均较肥胖。(4)针对OSAHS治疗后呼衰恢复快，撤机早。(5)临床症状稳定后pH值趋向正常，但血中CO2水平仍较高。(6)针对OSAHS治疗可防治呼衰发生且预后较好。合并紫肿性(blue bloater，BB)COPD患者睡眠时生理无效腔增加、呼吸浅促、潮气量和肺泡通气量下降更为突出，死亡常发生在夜间。

　　5 SAHS与哮喘

　　有报道，SAHS患者可发生夜间哮喘，哮喘发作之间常有严重打鼾和呼吸暂停。哮喘发作可能是由于呼吸暂停刺激吼、声门处的神经受体引起反射性支气管收缩[7]，同时因胸腔负压增加，迷走神经张力升高，导致支气管收缩。强烈的支气管收缩和高反应性可引起哮喘。无创正压通气治疗OSAHS同时可改善夜间哮喘。另外SAHS患者睡眠时的低氧血症、氧自由基的产生增多及内皮素生成增加，均可导致夜间哮喘加重。

　　SAHS与呼吸系统疾病关系密切，相互影响，互为因果。一方面SAHS易于合并较多的呼吸系统疾病，参与部分呼吸疾病的发生发展，从而损害肺功能;另一方面，有部分呼吸疾病患者同时合并有睡眠暂停，这些疾病能加重SAHS的发展程度和发生率。因此正确认识两者的关系，并给予适当的处理是十分必要的。对SAHS进行合理有效的治疗不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱，还可控制或消除其对呼吸系统的损害，改善患者的生活质量、生命质量和疾病的预后。

　　参考文献

　　[1] Zerah-Lancner F,Lofaso F,Coaste A,et al.Pulmonary function in obese snorers with or without sleep apnea syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med, 1997,156:522

　　[2] Niijima M,Kimara H,Edo H,et al.Manifostation of pulmonary hypertension during REM sleep apnea in obstructive sleep apnea syndrome[J].Am J Reapir Crit Care Med,1999,159:1766

　　[3] Bady E, Achkar A, Pascal S, et al. Pulmonary orterial hypertension in patients with sleep apnea syndrome[J].Thorax, 2000,55:934.

　　[4] Sajkov D,Wang T, Saunders NA,et al.Daytime pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea without lung disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,56:215.

　　[5] Naughton MT.Sleep apnea in congestive heart failure[J].Clin Chest Med,1998,19(1):99.

　　[6] Tsuneto AK, Seijikaw A, Naoko K,et al.Determinants of chronic of chronic hypercapina in Japanese men with obstructive sleep apnea syndrome[J].Chest,2002,121:415.

　　[7] Ballard RD. Sleep, respiratory physiology,and nocturnal asthma [J].Chronobiol Int,1999,16:565.