肺栓塞22例临床分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：531次
作者：盛美玲 周敏 作者单位：321000 浙江省金华市人民医院(盛美玲) 210025 上海市第二医科大学附属瑞金医院(周敏)
关键字:肺栓塞
急性肺栓塞(APE)循环呼吸系统疾病急危重症之一，是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。PE的栓子最多见的是血性栓子，即肺血栓栓塞(PTE)。本文对22例PTE患者临床资料进行分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
22例病例均为上海市瑞金医院呼吸内科病房2001年5月-2005年4月住院诊治患者，其中男18例，女4例，年龄35～77岁，平均56.63岁。均符合中华医学会呼吸病学分会2001年制定的《肺栓塞栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准。发病前有手术后长期卧床史11例，有高血压、心脏病、高脂血症史6例，肝炎病史2例，腹泻史2例，不明原因1例。
1.2 临床症状
呼吸困难18例(81%)，咳嗽15例(68%)，胸痛7例(31%),发热5例(22%),下肢肿胀疼痛6例(27%)，心悸4例(18%)，咯血2例(9%)，频死感1例(4%)，单侧呼吸音下降8例(36%)，肺部听诊有湿罗音7例(31%)，胸腔积液体征8例(36%)，心动过速4例(18%)，肺动脉瓣区第二音亢进3例(13%)。
1.3 实验室检查
血白细胞升高14例(63%)，D-二聚体>500μg/ml 18例(81%)，心肌酶谱升高6例(27%)，血气分析提示PaO2下降17例(77%)≤10.7kPa，PaCO2下降14例(63%)≤4.67kPa。
1.4 影像学检查
胸片显示肺炎13例(59%)，胸腔积液8例(36%)，区域性肺纹理减少8例(36%)，右下肺动脉增宽4例(18%)，心影增大2例(9%)。心电图示SIQIIITIII改变4例(18%)，非特异性ST段下降4例(18%)，完全或不完全右束支传导阻滞9例(40%)。心脏超声示右心房室肥大、肺动脉高压6例(27%)，下肢超声示深静脉血栓8例(36%)。螺旋CT检查显示肺动脉不规则斑块或条状充盈缺损12例(54%)，核素/肺通气灌注扫描呈不匹配改变16例(72%)。
1.5 治疗及结果
病人确诊后均限制活动，观察生命体征及吸氧等治疗。本组病例均给予抗凝治疗，主要是低分子肝素(速碧林)抗凝治疗，其用法是86 anti-XaU/kg剂量皮下注射q12h注射1次，7～10d连用，且抗凝开始后第一天至第三天开始口服华法林，初始剂量2.5mg～5mg/d，合用期间根据APTT及INR国际标准化比率调整剂量，总疗程为3～6个月。结果22例患者症状均得到改善。
2 讨论
肺栓塞是心肺血管疾病中常见的急症，其误诊、漏诊率达70%～90%，未经治疗的PE死亡率高达20%～30%[1]，肺栓塞的血栓栓子多数来源于下肢深静脉形成的血栓， 占80%～90%，下肢外伤和手术后长期卧床可以导致下肢深静脉血栓，在本组病例中占50%，若体格检查中发现双下肢粗细不对称，尤其是测量两小腿周径，如患侧肢体周径比另一侧粗大1cm以上或双下肢不明原因肿胀，多应考虑有深静脉血栓存在[2]。
APE容易误诊及漏诊，本组中有18例(81%)被误诊，分别是冠心病、肺炎、胸膜炎等。无创诊断PTE显得尤其重要，其方法如下：(1)X线胸片：既往是首选的检查手段。典型病例可见到区域性肺血管纹理的稀疏，纤细，肺透亮度增加，未受累部分出现纹理相应增多，如果发生肺梗死，可有特征性影像，累及范围较大可出现肺动脉高压征象，但胸片对诊断PTE不具有敏感性和特异性[3]。(2)血浆D-二聚体：为纤维蛋白降解产物，只要体内血管内有活动血栓形成及纤维溶解就会有D-二聚体的产生，其特点为敏感性高，而特异性较差，故D-二聚体测定值有极好的预测价值，结合高度可疑的PTE临床表现，可以基本排除PTE[4]，阴性结果不能诊断PTE，但提高了PTE的诊断意识。(3)血气分析：肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，因此血气分析显示PaO2及PaCO2均降低时应想到肺栓塞的可能[5]，本文中74%的PTE患者的血气分析中PaO2≤10.7kPa 17例(77%), PaCO2下降≤4.67kPa14例(63%)。(4)心电图：心肌缺氧是PE心电图变化的主要原因之一，常见的心电图改变是QRS电轴右偏;SIQIIITIII，右前导联及II、III、aVF导联T波倒置，完全或不完全性右束支传导阻滞等，本文中的PTE患者心电图表现为SIQIIITIII，ST段下降，右束支传导阻滞共17例(77%)。(5)彩色超声波检查：肺栓塞的超声间接征象可以提示诊断，如右心室增大，肺动脉高压等[6]，另外双下肢深静脉的血栓检查也有助于PTE的诊断。(6)螺旋CT：多排螺旋CT具有快速，高效分析的特点，其直接征象见到肺动脉及其分支部分充盈缺损，完全阻塞，而中心型充盈缺损提示肺动脉栓塞;间接征象示“马赛克”征(肺内灌注不均匀)以胸膜为基底的楔形梗死灶，肺动脉高压，盘状肺不张，右心室增大等。能准确地发现肺主动脉及周围肺动脉的血栓，对段以上的较大动脉(1-4级)PE的灵敏度为90%-100%，特异性为92%～100%，目前螺旋CTPA并作血管重构诊断PTE(亚段以上)，有取代肺动脉造影趋势[7]。(7)肺核素/灌注扫描：是安全、无创、和有价值的诊断方法，V/Q显像可显示肺栓塞引起的肺灌注改变，血流灌注正常可准确地排除PE，而V/Q不匹配则提示PE，正常PE极低度或低度可能性则视为PE阴性，PE高度可能性者视为PE阳性;而PE中度可能者则视为非确定性诊断。
在临床工作中，应着手检查下肢及心肺体征，查血气分析，心电图，胸片等，并及时查螺旋CT，D-二聚体，V/Q显像等项目，而螺旋CT，肺核素/通气灌注扫描可作为首选确诊PTE的无创性检查[8]。
【参考文献】
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