癫痫发作期与发作间期视频脑电监测的价值

　　作者：刘南平1,陈景云1,李伟旺1,潘宗1　　作者单位：1.宁夏医科大学附属医院神经电生理科，宁夏颅脑疾病重点实验室，银川750004;2.宁夏医科大学附属医院神经外科，宁夏颅脑疾病重点实验室，银川750004

　　【摘要】目的探讨癫痫发作期和发作间期视频脑电监测脑电异常变化对癫痫诊断、鉴别诊断及致痫灶定位的应用价值。方法采用美国Bio-logic视频脑电监测系统，对73例临床诊断为癫痫的患者进行视频脑电监测，并进行过度换气、睁闭眼、闪光刺激等诱发试验。双视频监测发作情况(全身及局部)，记录完整清醒睡眠觉醒周期内脑电图变化(24h)。结果 73例患者在监测中均有临床发作(1次或数次不等)，发作仅出现在睡眠中37例(50.7%)，仅发生于清醒期17例(23.3%)，清醒与睡眠中均有发作18例(24.7%)。1例发作时脑电无异常变化(最终诊断为癔病);72例(98.6%)发作同期脑电信号有异常改变，有较明确起始部位的30/72例(41.7%)：发作间歇期有痫波发放39例(54.9%);发作期与发作间期脑电图异常分布的符合率为53.3%(16/30);发作间期以棘-慢复合波暴发为主，而发作期脑电图以动态变化为特点。结论 癫痫脑电图表现形式多样，发作起始的脑电局限异常提示异常放电的起源部位，有助于癫痫的分类、致痫灶定位，为癫痫手术治疗提供重要的价值，并可指导临床用药。

　　【关键词】 癫痫;视频脑电监测;痫波发放;致痫灶定位

　　视频脑电图(Video-EEG，VEEG)监测是鉴别癫痫发作性质及类型的有效方法之一，其优势在于可以同步观察到病人临床发作症状和脑电图(EEG)变化，根据临床表现结合发作期和发作间歇期的视频脑电图记录结果,对癫痫的诊断、鉴别诊断及分型均有难以取代的临床价值，本文就此作一探讨。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料对我院2008年10月-2010年3月神经内外科癫痫门诊就诊的癫痫患者，在视频脑电监测中均有临床发作者73例患者的临床资料进行回顾性分析。男52例，女21例，年龄3～74岁(其中14岁以下40例);首次发作就诊21例，余52例病程1年以上，均正规服药治疗。

　　1.2采用美国Bio-logic视频脑电监测系统，进行双视频脑电监测，并进行过度换气、睁闭眼、闪光刺激等诱发试验。检查前要求患者清洁头皮、餐后。按照国际10/20系统安放20个头皮电极、双耳参考电极及无关接地电极。以双摄像镜头监测发作情况(全身及局部)，由专职医生在专门的检查室内完成监测。记录完整清醒睡眠觉醒周期内脑电图变化(24h)，并观察分析发作期与发作间期脑电信号变化。小儿不合作者要在检查前禁睡，即睡眠剥夺，包括完全和部分剥夺，完全睡眠剥夺指禁睡24～72h，部分睡眠剥夺指剥夺正常睡眠3～5h[1]，目的是在检查时间内配合和睡眠状态下进行。小儿在观察2个及以上清醒睡眠觉醒周期，若不能继续配合检查的，在3～4h后可结束检查。

　　2结果

　　2.1发作时临床表现本组73例患者在监测中均有临床发作(1次或数次不等)，其中单纯部分性发作21例，复杂部分性发作39例，全身强直-阵挛发作11例，失神发作2例。发作仅出现在睡眠中37例(50.7%)，仅发生于清醒期17例(23.3%)，清醒与睡眠中均有发作18例(24.7%)。

　　2.2发作期脑电变化1例发作时脑电无异常变化(最终诊断为癔病);72例(98.6%)发作同期脑电信号有异常改变，具体表现为：①节律或波幅改变起始→棘波、尖波+棘-慢复合波37例(51.4%);②以棘波、尖波暴发→棘-慢复合波28例(38.9%);③过度换气诱发临床发作3例(4.2%)，以2Hz→3Hz→4Hz棘-慢复合波为主;④以高幅σ、δ节律暴发为主4例(5.6%)。

　　2.3发作期脑电起始改变在各种表现形式中，有较明确起始部位的30/72例(41.7%)：突然有别于背景脑电的一侧或两侧节律变快或减慢、波幅降低或增高、棘波、尖波等改变，其中额区起源6/30例、颞区起源11/30例、额-颞区起源8/30例、枕-后颞起源3/30例、额-中央起源2/30例。

　　2.4发作间期脑电变化在73例临床发作的患者中，发作间歇期有痫波发放39例(54.9%)，其中全导联暴发棘(尖)-慢复合波20/39例(50.3%);颞区棘波、尖波、棘(尖)-慢复合波9/39例(23.1%);中央-顶区为主3/39例(7.7%);额区为主2/39例(5.1%);枕-后颞区为主5/39例(12.8%)。

　　2.5发作期与发作间期脑电比较发作间期以棘-慢复合波暴发为主，而发作期脑电图以动态变化为特点，缺乏典型的棘-慢复合波或尖-慢复合波图形。发作期脑电有30例(42.3%)起始部位明确，与发作间期脑电图异常分布的符合率为53.3%(16/30)。

　　3讨论

　　癫痫患者发作具有短暂、突发的特点，医生很难目睹其过程，由于放电起源部位及异常波在大脑内扩散方式不同，癫痫又可呈现多种临床发作形式，给诊断及癫痫的分类带来困难，脑电图则能为其提供重要依据。1989年国际抗癫痫联盟关于癫痫及癫痫综合征国际分类的依据[2]是：①临床发作特点;②发作间歇期脑电图;③发作期脑电图。自1924年德国神经精神病学家Berger发明EEG以来，EEG则作为癫痫发作的重要诊断依据而别无取代[3]。但常规EEG记录时间短,阳性率低，24h动态脑电图阳性率虽然明显提高，仍不能同步观察患者临床发作与脑电图的变化。因此VEEG采用录像系统及与脑电图同步描记的方法，对患者各种状态下的表现和脑电活动进行监测，大大提高了癫痫诊断与鉴别诊断的能力。

　　在自然状态下的长时程监测，能提供完整的睡眠-觉醒周期的EEG变化，癫痫发作与睡眠周期脑电活动变化密切相关已成为共识，并且癫痫放电多见于浅睡期，深睡期反而抑制原有癫痫波的发放[4]，即非快动眼睡眠可增加癫痫发作间期的异常放电[1]。本文临床发作伴痫样放电发生在睡眠中占75.3%(37+18/73)，明显高于清醒期的检出。Benbadis等[5]研究认为，24h VEEG监测可作为一个较合适的监测时间，检查前睡眠剥夺也可增加诱发临床发作的机会。本文通过对自然的睡眠觉醒周期分析，观察睡眠中癫痫发作临床表现和脑电变化，结果显示过度换气和睡眠诱发是捕捉发作及痫波发放的时机;临床发作伴痫样放电有夜间发作倾向，而发作间期于睡眠中易出现痫样放电，即临床下放电。因此，睡眠EEG对非典型发作及各种不常见类型癫痫发作有重要价值，甚至起到决定性的作用[6]，同时有利于鉴别和癫痫发作相似的与睡眠相关的非癫痫样发作。

　　本文总结了73例监测中有临床发作的视频脑电图资料，在出现临床发作时,同步记录到异常放电对癫痫的诊断和分类有很大帮助，其中1例发作的同时脑电无异常改变，间歇期也正常，经神经内科医生诊为癔病。当然在发作时脑电图没有特殊改变也有可能是:①被肌电等干扰掩盖;②异常放电的起始范围小或部位深,使头皮脑电图记录不到[7]。发作期脑电图对癫痫灶的定位诊断很重要，本文发作期痫性放电98.6%明显高于发作间歇期的54.9%;发作期脑电42. 3%起始部位明确，与发作间期脑电图异常起源的符合率为53.3%。因此，长时程的视频脑电监测捕捉到临床发作具有重要价值。发作期脑电图形变化多样，并且在发作过程中具有动态变化的特点，有节律、频率、波幅和波形的变化[7]。本文在发作期脑电活动以波幅或节律改变起始占51.4%，并伴有波形的变化，通过综合分析临床发作及脑电活动的异常变化，对癫痫的分类，如部分性发作尤其是复杂部分性发作的准确分型提供可靠判定依据，并可指导临床用药。值得注意的是，在临床发作同时脑电会出现大量动作伪迹和肌电干扰，严重时甚至掩盖脑电活动，因此在分析发作期脑电时一定要注意伪迹和干扰的识别，以免误判;为避免因发作引起电极脱落或接触不良，在电极安装时要注意准确性和牢固性，一般采用火棉胶固定电极再戴网状头套以加固。另外，要由有经验的脑电分析医师判读脑电，以确保提供信息的准确性和可靠性。在工作中，还体会到视频脑电监测的时间可视患者的病情和具体情况而调整，对发作较频繁者，在监测4～8h并记录到发作(包括临床发作和临床下发作)2次即可结束检查;婴幼儿患者监测两个睡眠周期即可说明问题，尤其是对于哭闹不能继续配合者，这样既可以减少患者负担，又可节省人力物力。当然，对于癫痫外科的术前评估则以12h及以上的长时程监测为宜，并至少监测到3次以上临床发作。

　　视频脑电监测的临床发作特征和发作时异常波起始部位的结合是局灶性癫痫定位诊断的重要依据，尤其发作最初的起始改变对定位最具参考价值[8]，也是癫痫外科手术治疗术前诊断、评估、致痫灶精确定位的重要手段。癫痫脑电图表现形式多样，临床发作开始脑电信号的起始变化亦多种多样，本文结果显示起始部位多见于额区、颞区和额颞区，发作起始的脑电局限异常提示患者异常放电的起源部位，有助于致痫灶的定位;结合患者临床发作时的表现和影像学检查，为外科术前评估提供可靠的诊断依据，以降低手术风险，提高手术切除部位的准确性。

　　【参考文献】

　　[1]沈鼎烈.临床癫痫学[M]. 上海:上海科学技术出版社，1994：187-188.

　　[2]Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes[J]. Epilepsia,1989,30(4):389-399.

　　[3]吴逊.癫痫和发作性疾病[M].北京:人民军医出版社，2001:1-3.

　　[4]Gastaut H,Gomez-Almanzar M,Taury M.The enforced nap：a simple effective method of inducing sleep activation in epileptics[J].Epilepsy Res,1991,2(Supp1):31-36.

　　[5]Sammaritano M,Gigli GL,Gotman J.Interictal spiking during wakefulness and the localization of foci in temporal lobe epilepsy[J].Neurology,1991,41(2)：290-297.

　　[6]孔峰.癫痫非惊厥发作患者临床及动态脑电图观察[J].临床神经电生理杂志,2003,12(1):42-43.

　　[7]刘晓燕.临床脑电图学[M].北京:人民卫生出版社，2006：243-244.

　　[8]Manford M,Fish DR,Shorvon SD.An analysis of clinical seizures[J].Seizure,2000,9(4):280-281.