简易脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血性头痛

　　作者：孟治木　　作者单位：安徽省巢湖市和县人民医院，安徽 巢湖

　　【摘要】目的：探讨脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血头痛的临床疗效。方法：将我院近年来收治的28例蛛网膜下腔出血性患者随机分为腰穿置管脑脊液置换组和对照组，治疗组在常规治疗基础上给予等容等压大量脑脊液置换，对照组常规甘露醇脱水降颅压治疗，15d后对比治疗效果及其头痛持续时间。结果：治疗组有效12 例，总有效率85.71%，对照组有效7 例，总有效率50.0%，治疗组治疗效果优于对照组。两组头痛持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：腰穿脑脊液置换治疗SAH具有显著的临床疗效。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血;脑脊液置换治疗

　　Cerebrospinal fluid exchange for headache resulting from subarachnoid hemorrhage

　　MENG Zhi-mu (The People's Hospital of He County, Anhui Province, He County 238200, China)

　　Abstract Objective To study the curative effect of cerebrospinal fluid (CSF) exchange for headache resulting from subarachnoid hemorrhage (SAH) by keeping catheter in lumbar puncture.Method Twenty-eight patients were divided randomly into two groups the control group and the test group. Both groups were given routine treatment, but the test group was cured by intrathecal injection of exchange of cerebrospinal fluid for treatment additionally.Results Compared with the control group, there was obvious difference in curative effect of the two groups (P<0.05), and complications of persistent headache were fewer in the test group.Conclusion Exchange of cerebrospinal fluid plus conventional treatment is more effective than conventional treatment alone in the treatment of SAH.

　　Key Words Subarachnoid hemorrhage; Exchange of cerebrospinalfluid

　　蛛网膜下腔出血(SHA)是常见的急性脑血管病，病情重，易发生脑血管痉挛、再出血、脑积水等并发症。单一药物治疗疗效欠佳，近年来我院开展脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血性头痛，取得了较好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：蛛网膜下腔出血病例28例，全部患者随机抽样分成两组，治疗组14例，男8例，女6例，年龄30～60岁，平均年龄45岁。对照组14例，男7例，女7例，年龄32～59岁，平均46岁。两组病例在年龄、性别比较差异无统计学意义。

　　1.2 方法：两组患者入院后绝对卧床休息，常规使用甘露醇降颅压，6 - 氨基乙酸止血。微泵尼莫地平防治脑血管痉挛，对烦躁不安、头痛剧烈者给予镇静剂对症治疗。治疗组严格无菌操作，按腰穿常规进行，每次缓慢取脑脊液5ml，然后缓慢注入等量生理盐水后再缓慢取脑脊液，共置换10～20ml，于最后一次置换时鞘内注入地塞米松5～10mg，置换时间大约30min以上，术后患者去枕平卧6h、根据病情，隔1～2d置换一次。一般行4～7次置换术，术中、术后严密观察患者意识、血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化。两组住院患者均复查CT 2～3次。

　　1.3 观察指标：分别于治疗前及治疗后检查1次 d ，按拟定的随访表格详细记录头痛持续时间以及不良反应情况。

　　1.4 疗效评断标准[1]：痊愈：头痛完全消失; 显效：头痛改善50%; 好转：头痛改善25%～50%;无效：头痛改善25%。痊愈、显效、好转三者合计为有效。

　　1.5 统计学方法：计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效：治疗10d，治疗组有效12例，总有效率85.71%，对照组有效7例，总有效率50.0%，治疗组效果优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01) 。表1 两组治疗10d 临床疗效比较注：与对照组比，P< 0.01

　　2.2 疗效评定腰穿前后两组头痛持续时间的变化治疗前：治疗组35例，对照组35例;治疗后：治疗组7例，对照组17例。经χ2 检验，两组治疗前后头痛持续时间比较差异有统计学意义(P<0.05) 。

　　2.3 不良反应：治疗组无明显不良反应，无诱发脑疝形成及低颅压综合征发生。

　　3 讨论

　　蛛网膜下腔出血(SAH)是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性血管病。血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状，往往头痛剧烈，伴喷射性呕吐、颈项强直。头痛原因：①血液对脑膜的直接刺激。②颅内压增高。③血液堵塞第四脑室及中央导水管致脑脊液循环障碍，而致急性梗阻性脑积水。④红细胞分解产物对血管刺激而致急性脑血管痉挛;⑤因红细胞破裂释放出大量血红蛋白、花生四烯酸、儿茶酚胺、五羟色胺等物质刺激[2]。一般内科常规治疗效果不佳，而脑脊液置换方法、置换量各不相同。小剂量脑脊液置换不能最大限度地清除蛛网膜下腔积血，使脑脊液置换仅仅流于形式，而不能充分发挥应有的疗效。我们采用等容等压大量置换脑脊液克服以上缺点，具有以下优点：①放出血性脑脊液，降低颅内压，减轻血性脑脊液对脑膜刺激，从而可以迅速缓解头痛及颈项强直，防止由头痛造成的躁动，以致血压波动导致的再度出血。本组研究支持上述观点，治疗组头痛持续时间明显短于对照组。②传统脑脊液置换由于担心放出过多脑脊液易诱发脑疝，因此，放脑脊液量少，多为10～20ml ，达不到有效减少蛛网膜下腔积血的目的，我们采用等容等压脑脊液置换可以保持颅内压相对稳定，避免了脑脊液较大波动而致脑疝形成，同时可以最大限度置换脑脊液，1 次最大置换量达230ml ，显著减少了蛛网膜下腔内的积血。③由于蛛网膜下腔积血减少，同时注入生理盐水可以稀释含血脑脊液，减轻了脑膜刺激作用，从而减少了急性梗阻性脑积水发生。④及时清除血液成分，使多种生物活性物质刺激脑血管作用减轻，减少了迟发性脑血管痉挛发生，从而避免脑缺血发生[3] 。

　　应用脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血有下列优点： ①手术操作简便、易行、便于推广。②能迅速降低颅内压，从而减轻头痛、呕吐，缓解颈强直，预防脑疝形成。③改善脑脊液循环，有利用脑脊液吸收，防止蛛网膜粘连及正常颅压性积水。④能迅速清除血性脑脊液对血管壁的刺激，减少脑血管痉挛的致病因子，同时能清除氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质。⑤椎管内注入等量的生理盐水可以保持颅内压相对稳定，且能稀释血性脑脊液，注入小剂量的地塞米松可抗炎，减少渗出，预防蛛网膜粘连，同时有抗自由基，减轻脑水肿的作用。

　　SAH所致的颅内压增高为弥漫性，故缓慢少量放出CSF不易产生局部移位引起脑疝。我们认为对原发性SAH应及早行腰穿脑脊液置换疗法治疗，可反复多次置换。其方法简单、有效，只需床边操作，患者易于接受，能快速缓解头痛等症状，降低并发症，提高生活质量，不失为一种简单、安全、可靠、有效的方法，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] 李剑平，宋保华.脑脊液置换术治疗原发性蛛网膜下腔出血的临床研究[J]. 潍坊医学院学报，1999，21 (4)：292.

　　[2] 徐宗荣，贾志慧，朱慧云，等.脑脊液置换合用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析[J]. 中风与神经疾病杂志，1998，15 (5)：307.

　　[3] 雷振海，李 峰，陈尚军，等.脑室外引流及尿激酶灌注治疗重症脑室出血46例报告[J].陕西医学杂志，2005，34 (5)：563.