下呼吸道真菌感染临床分析

　　作者：张彩娣 作者单位：南通大学第三附属医院呼吸科，江苏无锡214041

　　【摘要】 目的 分析下呼吸道真菌感染菌种分布及主要相关因素，为早期诊治提供依据。方法 对84例下呼吸道真菌感染住院患者相关资料进行回顾性分析。结果 白色念珠菌感染呈下降趋势，而非白色念珠菌比例升高;高龄、存在基础疾病以及应用抗生素、糖皮质激素等患者下呼吸道真菌感染发生率高。结论 临床上应重视真菌感染的高危因素，积极预防，早期诊断和治疗，以降低病死率。

　　【关键词】 下呼吸道 感染 真菌

　　Clinical analysis of lower respiratory tract fungous infection

　　ZHANG Caidi

　　(Department of Respiratory Diseases, The Third Affiliated Hospital of Nantong University, Wuxi, Jiangsu 214041， China)

　　Abstract:Objective To analyze the strain distribution of the fungi causing lower respiratory tract infection and the correlated factors so as to provide referential information for early diagnosis and treatment.Method Retrospective study was made on 84 inpatients with lower respiratory tract fungous infection.Results It was found that the incidence of Blastomyces albicans infection tended to decline and the proportion of non-Blastomyces albicans infection tended to rise. The higher incidence was associated with advanced age， coexistence of basic diseases and the use of antibiotics， glucocorticoids， etc.Conclusion Emphasis should be paid on the risk factors of fungous infection. Active prevention and early diagnosis and treatment are very important.

　　Key words: lower respiratory tract; infection; fungous

　　近年来真菌感染显著增加，深部真菌病正日益威胁患者的健康。下呼吸道真菌感染占深部真菌感染的首位，但其临床诊断和治疗仍有不少问题，患者病情多严重，预后差，病死率高。现对我院呼吸内科近年收治的下呼吸道真菌感染84例病例资料进行回顾性分析，结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 2003年1月—2006年12月住院治疗的下呼吸道真菌感染患者84例，男48例，女36例，年龄25～88岁，平均58.4岁。住院时间21～83天，平均(57.6±32.3)天。

　　1.2 检查方法 患者晨起后用1%过氧化氢溶液漱口，继而用清水漱口，然后用力咳出深部的痰液，或气管插管、气管切开后吸取深部痰，或支气管灌洗后收集支气管灌洗液于无菌痰盒中送检。先涂片镜检，再接种沙保劳培养基，37℃培养24～48 h，革兰染色为酵母样菌后，转种至念珠菌显色培养基;初步判断为真菌后，分离得到真菌菌株，做芽管、菌丝试验。

　　经纤维支气管镜肺活检(TBLB)、经胸壁穿刺肺活检、开胸肺活检等取得的组织标本，予固定、石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色后镜下观察。

　　1.3 诊断标准 参照《中华结核和呼吸杂志》2007年发表的肺真菌病诊断与治疗的专家共识中的侵袭性肺真菌病的分级诊断标准[1]。

　　1.4 资料分析 由专人对患者年龄、感染菌种、临床表现、易感因素、治疗及转归等资料进行收集后统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 真菌感染菌种构成 见表1。表1 84例下呼吸道真菌感染菌种构成

　　本院下呼吸道真菌感染主要菌种为白色念珠菌(占58.33%)，居首位，但与以往资料比较呈下降趋势;非白色念珠菌，如热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌有上升趋势;隐球菌、曲菌等亦有所见。

　　2.2 临床表现 ①临床症状：干咳30例，咳嗽咳痰58例(其中白色黏液状痰21例，胶冻状痰14例，拉丝样痰23例)，胸痛25例，咯血17例，发热65例。②体征：肺部啰音52例，呼吸音低23例。③影像学证据：“光环征(halo sign)”5例，“新月征(air crescent)”4例，空洞3例，斑点状或斑片状影32例，弥漫性结节影11例，块影8例，肺实变21例。④血常规：白细胞升高42例，约占50%。

　　2.3 易感因素

　　2.3.1 基础疾病 大部分病例伴有明显的基础疾病，常见基础疾病依次为慢性阻塞性肺疾病33例、糖尿病14例、恶性肿瘤12例、多发性脑梗死8例、冠心病5例、高血压病4例。有1例隐球菌肺炎患者无基础疾病。

　　2.3.2 可能诱因 侵入性操作35例(41.67%，包括接受过气管切开11例、气管插管24例)，中性白细胞减少14例(16.67%)，广谱抗生素的应用37例(44.05%)，免疫抑制剂应用7例(8.33%)，低蛋白血症28例(33.33%)，长期糖皮质激素应用13例(15.48%)，患者高龄33例(39.29%)，恶性肿瘤化疗后9例(10.71%)。

　　2.4 治疗和转归 对84例患者进行氟康唑200 mg/d预防性治疗;痰培养或病理报告出来后按照相应的病原菌药敏实验结果治疗，如曲菌感染则改伊曲康唑治疗、克柔念珠菌感染用两性霉素B脂质体治疗。

　　84例患者中有12例死亡，其中4例死于慢性肺部疾病合并机械通气，2例死于糖尿病合并真菌感染，2例死于恶性肿瘤合并低蛋白血症，1例死于淋巴瘤化疗后合并白色念珠菌感染，另有3例因早期误诊未及时治疗而死亡。经确诊的2例曲菌感染患者及3例克柔念珠菌感染患者均死亡。有20例病情无好转因经济原因而自动出院。

　　3 讨 论

　　真菌广泛分布于自然界，常寄生于人体的皮肤、黏膜上，当宿主的免疫力降低时，外源性的真菌即乘虚而入或内源性的真菌大量生长繁殖而致病。以往认为深部真菌感染主要发生在免疫缺陷者，但也有见于免疫功能正常者的报道[2-3]。近20年来，深部真菌感染发病率逐年上升，据美国国家医院内感染监测中心资料，1980年—1990年美国医院内真菌感染由0.2%增加到0.38%，20世纪90年代住院真菌感染患者为80年代的1.9倍[4]。深部真菌感染一旦发生，则导致病情复杂，不易诊治，病死率高，即所谓“终末感染”。

　　肺部是真菌感染的好发部位，占所有深部真菌感染的50%以上。本组资料表明：下呼吸道真菌感染以白色念珠菌为主，但呈下降趋势;而非白色念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌等有上升趋势;隐球菌、曲菌的比例亦上升。此种改变可能与预防应用氟康唑有关。

　　本组84例患者临床表现上无特异性,其症状体征与一般细菌感染无区别，在胸部X线或胸部CT上的表现如无“光环征”、“新月征”表现也无特征性，与普通细菌性肺炎类似。“光环征”、“新月征”是曲菌感染的典型影像学改变，但“新月征”一般在真菌感染15天后才出现，如此时用药患者病死率高达95%。下呼吸道真菌感染由于缺乏特异的临床表现和检测方法，导致真菌感染的诊断困难和治疗延迟，这是治疗失败的主要原因[5]，故应重视其基础疾病和可能诱因。有资料表明[6]，呼吸系统基础疾病为下呼吸道真菌感染的最常见易感因素，而呼吸系统基础疾病以慢性阻塞性肺疾病多见。本组中33例慢性阻塞性肺疾病患者出现真菌感染考虑主要与以下因素有关：①长期广谱抗生素的广泛应用[7];②长期使用糖皮质激素;③长期反复肺部感染导致细支气管发生不同程度的破坏，黏膜、纤毛的防御机制被削弱;④合并症的出现，尤其是肺心病、慢性呼吸衰竭、肺性脑病等，均会增加真菌感染的机会;⑤老年患者机体抵抗力下降;⑥住院时间长，患者之间、医患之间容易交叉感染;⑦气管切开、气管插管、呼吸机的长期使用等。糖尿病患者易出现真菌感染的原因是由于内分泌代谢紊乱致机体防御功能显著降低。恶性肿瘤患者机体处于负氮平衡，分泌IgA下降，补体系统活性降低，中性粒细胞杀菌力减退，血淋巴细胞总数减少，易并发真菌感染。

　　本组临床资料中真菌感染的可能诱因与文献报道[8]相符，应用广谱抗生素在杀灭敏感细菌的同时,破坏了肠道内的微生态平衡,胃肠道的生物屏障破坏,给真菌的生长繁殖创造了条件,导致真菌感染。长期使用糖皮质激素会破坏体内菌群平衡，使机体抵抗力下降，促进真菌感染扩散。以上两者都是真菌感染的重要诱因，侵入性操作、低蛋白血症也是本病的重要诱因。因此，在疾病治疗过程中应高度警惕继发肺真菌感染的可能，注意避免医源性因素，合理应用抗生素，严格掌握抗生素的剂量、疗程和糖皮质激素的适应证，是避免继发肺真菌感染的关键。

　　治疗方面，本组因早期用氟康唑进行预防性治疗或经验性治疗，故好转率达67.4%，曲菌感染及克柔念珠菌感染患者均死亡，考虑氟康唑对曲菌及克柔念珠菌无效，而一旦确诊则丧失治疗良机。

　　综上所述，防治下呼吸道真菌感染，降低真菌感染的发生及患者病死率，关键在于重视基础疾病、可能诱因，及早给予预防性治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007,30(11)：821-834.

　　[2] Mohan A, Guleria R, Mukhopadhyaya S, et al. Invasive tracheobronchial aspergillosis in an immunocompetent person[J]. Am J Med Sci, 2005,329(2):107-109.

　　[3] 郑纪阳,吴晓东,李志仁,等. 肺毛霉菌病2例及文献复习[J].中国实用内科志,1999,19(11):673.

　　[4] Beck-Sagué C, Jarvis WR. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. National Nosocomial Infections Surveillance System[J]. J Infect Dis,1993 167(5):1247-1251.

　　[5] 惠 慧，王福贵，李德鹏. 两性霉素B治疗侵袭性真菌感染的临床观察[J]. 徐州医学院学报,2006,26(5):435-437.

　　[6] 费广鹤,何源沁.医院内下呼吸道真菌感染临床特点分析[J].诊断学理论与实践,2003,2(1):43-46.

　　[7] 陈亚红,姚婉贞,王建丽.重症监护病房真菌感染的诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(3)：197-200.

　　[8] 柴燕玲,王 颖,雷 雯,等.慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染相关因素分析[J].昆明医学院学报,2007,28(4):141-142.