可控式吸痰管痰标本采集技术的临床应用

　　作者：张俊卿 刘金禄 商月娥 张 宁 郭群英 李世阳 张 燕 王 立 祁 琳 宋 静 作者单位：河北北方学院附属第一医院呼吸内科，河北 张家口 075000

　　【摘要】 目的：寻找一种最佳采集痰标本的方法，分析不同方法所存在的共性及个性问题，对于不同个体所需注意的事项，引起同行的关注，提高痰标本采集成功率。方法：采用自身对照法将可控式吸痰管采集标本与自然咳痰法采集的标本做对照，一起送微生物科做细菌培养。我们对56例患者用两种方法进行了对比分析。采用非自身对照法将可控式吸痰管法和诱导采集法采集标本，进行对比分析。结果：可控式吸痰管法和自然咳痰法两种方法采集标本，其细菌的阳性检出率前者明显高于后者，统计学处理有显著意义(P<0.001)。可控式吸痰管法细菌阳性检出率高于诱导采集法，统计学处理有显著意义(P<0.05)。结论：对临床上危重症患者采集痰标本时不易主动配合时，根据患者是否清醒，可分别采用先进行高压雾化化痰，再用可控式吸痰管采集标本;对非清醒者可直接用可控式吸痰管采集标本，临床效果较满意。

　　【关键词】 痰;标本;培养基

　　呼吸系统感染病人逐渐引起临床高度重视，临床上经常需要做痰培养及药敏试验协助诊断和治疗，采集痰标本是其中的重要环节，更是护士责无旁贷的工作。目前采集痰标本的方法不尽相同，自然咳痰法仅用于一般病人，而对于临床上约有10%～30%的干咳无痰或咳痰无力的患者，尤其危重症感染患者，采集到有价值的痰标本很困难。特别是不宜接受纤支镜毛刷刷片的危重症感染患者，痰标本采集显得束手无策，曾有研究者用一般橡胶管吸痰法采集标本进行过研究，但在各个环节上污染机会较多，准确性较差。因此，我们通过比较几种痰标本采集技术的细菌阳性检出率，尽可能及时准确的获取有价值痰标本，提高实验室对标本的满意度和痰培养阳性检出率，为临床诊断治疗提供科学依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 第一组病例选择范围 用自然法(主动型)不易配合者或新入院较重及以上情况的患者。

　　2005.8～2006.10月之间，对呼吸内科住院患者56例行自然法与一次性可控式吸痰管两种方法采集痰标本，做痰培养加药物敏感试验，其中男33例，年龄55～83岁，女23例年龄30～81岁，平均62.7岁。

　　入院时体温38℃以上者8例,37.5℃以上者21例;37℃～37.4℃ 20例，36.5℃～36.9℃者8例(虽然体温不高，但临床症状较明显，高龄患者)。

　　入院诊断 重症肺炎10例，肺炎并发呼吸衰竭20例，支原体肺炎8例，肺癌合并肺感染18例。采集标本前均已使用抗生素。

　　1.1.2 第二组病例选择范围 全部为经过超声高压雾化吸入者

　　2005.1～2005.7月呼吸内科住院患者随机抽样56例行诱导法(先雾化化痰再自然留标本)与第一组的可控式吸痰管法做对照，对照组为诱导法，其中男30例，年龄50～90岁，女26例，年龄33～86岁，平均62岁。

　　入院时体温38℃以上者10例,37.5℃以上者18例;37℃～37.4℃ 20例，36.5℃～36.9℃者58例(虽然体温不高，但临床症状较明显，高龄患者)。

　　入院诊断 重症肺炎8例，肺炎并发呼吸衰竭23例，支原体肺炎10例，肺癌合并肺感染18例。采集标本前均已使用抗生素。

　　1.2 方法

　　第一组：采用自身对照法(对同一病人，一次采用两种方法进行痰标本采集)进行标本采集：一次性DER型可控式吸痰管法和自然咳痰法做自身对照组，选择56例，首先自然咳嗽留取，要求先用盐水漱口两次，再深咳留取在无菌痰盒内。并标记编号及姓名及时送检。然后用可控式吸痰管按如下方法采集：首先给病人做好解释工作，解除紧张心理，取得密切合作，两人操作最佳，然后取DER型可控式吸痰管，检查灭菌日期及包装有无漏气，剪开包装袋，将DER型一次性可控式吸痰管一端接负压吸引器，如果从病人鼻腔吸痰，先用无菌棉签蘸生理盐水清洗鼻腔;如果从气管切开套管处吸痰，可先用0.25%碘伏消毒外套管周围，然后将吸痰管自鼻腔或气管切开套管处插入气管深部，用拇指按压手持部分的开口处，即开始吸痰，遇到浓痰或粘痰时，辅以拇指的连续开启和闭合动作，促使分泌物在压力作用下发生位移。顺畅地吸到痰液收集器内，至所需痰量时结束吸痰，撤去吸痰管，并标记编号及姓名及时送检。对检查结果两份标本一样时只报告一份，结果不同时只报告有价值的阳性检出结果，细菌鉴定及药敏使用SS10000二代阳光微生物分析系统。

　　第二组：采用非自身对照法：第一组中的一次性可控式吸痰管法，与随机抽取以往出院病例(2005.1～2005.7月间)为先经过雾化治疗后，再采集痰标本培养(诱导法)的56例进行对照，随机抽样为对照组。

　　2 结果

　　2.1 可控式吸痰管法和自然咳痰法两种采集方法培养结果,见表1。 表1 两种痰标本采集法阳性检出数比较

　　经卡方配对计数检验χ2=15.042 n′=1 P<0.001,两种方法采集痰标本做培养阳性检出数差别有极显著意义。可控式吸痰管法的阳性检出率69.9%;自然咳痰法阳性检出率为33.9%。两者相差37.5%。

　　2.2 可控式吸痰管法和诱导法两种采集方法培养结果,见表2。表2 两种痰标本采集法阳性检出数比较 经卡方四格表检验χ2=3.943 n′=1 P<0.05 两种方法采集痰标本做培养阳性检出数差别有显著意义。可控式吸痰管法的阳性检出率为69.9%;诱导法阳性检出率为51.7%。两者相差18.2%。

　　3 讨论

　　表1可见，可控式吸痰管法的阳性检出率69.9%，明显高于自然咳痰法阳性检出率33.9%。两种方法都为阳性者17例，多数是操作者提前与病人解释清楚，取得合作的清醒高烧患者，两种方法都为阴性者15例多数是痰液粘稠且不易咳出的老年患者且未进行雾化吸入化痰者及其它客观因素者;但是还有2例自然咳痰法中为阳性而在可控式吸痰管法中反而呈阴性，这可能是操作者在可控式吸痰管法时采集的痰液量不足或取痰液的位置不准确或是没插到一定深度等原因所致。值得注意的是：曾经在自然法中未曾找到的阴性者同时再次用可控式吸痰管法采集中，有22例被检出阳性。这为临床诊断及时提供了可靠依据。

　　表2 可见，两种方法中诱导法的检出率有所提高，缩短了与可控式吸痰管法阳性检出率的差距，说明对某些病例利用高压雾化吸入后再留取标本效果较自然法好，此方法适应于痰液粘稠不易咳出的一般清醒的配合患者，对于两者阳性率相差18.2%的部分，除了操作上的不规范留取标本因素之外，应首先考虑为由于患者个体呼吸功能、咳嗽反射能力、神志状况等因素，即患者处在主动配合性较差的状态，即使诱导后仍不能取到满意标本;通过有关资料分析，多数为非清醒者，年老体弱干咳无痰或咳痰无力者，肺癌晚期化疗体质虚弱或支持治疗的肺感染危重症患者，用一般方法难以采集到满意标本之病历。

　　4 分析

　　目前临床上采集痰标本多用于痰培养和药敏实验对临床感染病人提供微生物学诊断和治疗依据;再者，用于细胞学检测为细胞分类诊断提供依据。我科收治的是大量呼吸系统感染病人，肺癌确诊和尚未确诊的病人，经常需要护理采集大量的痰标本作相关检测，对清醒合作的病人采集满意标本并不困难，值得注意的是：“非清醒的危重症感染病人或年老体弱、咳嗽无力的肺感染者以及大量肺癌晚期合并肺感染者”，采集满意的痰标本显得非常困难，据有关文献报道，一般采集方法细菌培养的检出率在30%～40%左右(本研究的自然法细菌阳性检出率33.9%与报道接近)，其次是肺癌早期诊断做细胞学分类需反复采集痰标本，由于主客观因素的影响常常不能提供满意标本，即增加患者经济负担又延误治疗时间。

　　4.1 目前常用的痰标本采集方法

　　4.1.1 自然咳痰法 虽然由于其操作方便、简捷，无任何不适反应之优点，但不能满足临床危重症下呼吸道感染者采集标本的需要，仅用于一般普通病例。

　　4.1.2 电动吸引器橡胶管取标本法 各个环节污染机会大，且量不足;虽然能解决一般方法不易采集标本的问题，有报道，但是实际效果不尽满意。

　　4.1.3 咽拭子法 仅限于口咽部位(较前两种方法效果好)，但不能解决深度取痰的难点问题。

　　4.1.4 纤支镜下取标本法 对病人的选择有严格的条件限制，若仅从感染的角度考虑采集标本，因费用高、痛苦大，患者不易接受，除非因病情需要特殊检查时经纤支镜保护性毛刷及肺泡灌洗和肺活检，但是均为有创检查，一般患者难以接受，限制了其在临床中的广泛使用。优势：因为痰为下呼吸道的分泌物，其病原菌的情况最能真实的反应下呼吸道的感染情况。

　　因此痰标本这一问题一直困扰着护理工作，我们经常思考用什么方法可以达到临床满意，如：操作方便、过程简捷，污染指数少、标本量足、病人痛苦少、经济负担轻，易于接受。尤其目前对非清醒患者、年老体弱咳嗽无力者以及肺癌晚期合并感染的危重症患者有较好实用性的方法。我们将三种采集法，即：自然咳痰采集(主动法)、可控式吸痰管采集(被动法)、高压雾化后采集(诱导咳痰法)进行了互相对比研究，通过实验研究其结果令人满意。通过分析,若仅从“非清醒的危重症感染病人或年老体弱，咳嗽无力的肺感染者以及大量肺癌晚期合并肺感染者”考虑，根据数据显示其效果：可控式吸痰管采集法>雾化后采集>自然咳痰采集，从本研究的三种不同方法分析，每一种又有其特殊性，对于不同的个体病人之间有其实用意义。

　　4.2 存在的问题

　　4.2.1 无论哪种方法，都存在着清洁上呼吸道不够的因素，如用生理盐水漱口2～3次，经鼻腔下管采集前用棉签蘸生理盐水清洁鼻腔是否彻底，都将很大程度上影响检查的正常结果。

　　4.2.2 可控式吸痰管采集法虽然对采集标本困难的病例提高了标本质量，产生了实际效果，但是事情总有其两重性，即看到它主要有力的一面，也不能忽视其次要的不利之处，在操作中一定掌握好一般吸痰法的最基本原则，防止发生窒息或呼吸暂停，由于我们注意到这方面，提前做好准备工作，无一例意外发生。

　　4.3 建议

　　4.3.1 无论使用何种方法操作，最好取清晨的痰液，操作前要向患者及家属做好耐心解释工作，取得配合，教育和指导患者正确留取痰标本，及时送检，保持标本的新鲜，减少污染机会。

　　4.3.2 为了消除口腔寄生菌的污染，必要时应用0.1%的洗必泰或0.1%的新洁尔灭或3%H2O2漱口，然后留痰，能明显降低标本污染率，值得护理同行的注意。

　　4.3.3 对于基础肺功能较差，有痰而咳痰无力者，护理人员要协助患者扣背，由于振动引起痰核移动，有利于痰液的排出。

　　4.3.4 对于有痰不易咳出，痰液粘稠者，首先要考虑高压超声雾化吸入，一般雾化液为生理盐水加沐舒坦或加а糜蛋白酶，每次10mL，2次/d。并协助扣背咳痰留取标本。

　　4.3.5 肺感染的危重症者，经过物理方法协助咳痰仍不能取得满意的病例或非清醒的病例，若仅从痰培养及药物敏感试验考虑，最好选择一次性可控式吸痰管采集法，因往往此类病例属于危重的疑难杂症，医生急需要参考有价值的检验数据来帮助诊断，确定治疗方案，有针对性的选择抗生素，此时新型的护理手段就显得非常重要，在危重症和疑难病症的诊治上，要有效的解决疑难护理问题，积极配合医生，满足各种护理上的需要，才能真正体现护理工作的价值和专科护理水平。

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