右肺中叶不张95例诊治分析
发表时间：2010-06-07 浏览次数：556次
作者：袁志 汪慧英 作者单位：315500 浙江省奉化市人民医院呼吸科 310000 浙江大学附属第二医院呼吸科
【关键词】 右肺中叶
肺不张系指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。它是临床上一种常见的X线表现。其中又以右肺中叶不张多见[1]。作者于2006年8月至2007年8月，在浙江大学附属第二医院呼吸科进修期间，收集了2000年1月至2005年12月95例右肺中叶不张患者，进行回顾性分析其病因、诊治，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 95例右肺中叶不张患者中男57例，女38例;年龄18～82岁，平均50岁;其中18～29岁25例，30～59岁47例，60岁以上23例。临床表现：主要为咳嗽、咳痰、痰血或咯血、发热、胸痛、胸闷等。咳嗽73例，咳痰62例，痰中带血或咯血38例，发热37例，胸痛25例，胸闷17例，6例患者无临床症状，体检时发现。病程4d～15年。
1.2 影像学检查 95例患者均行胸部正侧位X线摄片或/和胸部CT检查，示右肺中叶肺不张。影像学表现为胸片上显示一楔形密度增高影与心影重叠，右心缘模糊。CT检查显示不张肺叶呈三角形或斜方形，其前缘以水平裂为界，后缘为斜裂。水平裂、斜裂移位，相互靠拢。
1.3 纤维支气管镜检查 采用olymplus BF-P20、1T20型纤维支气管镜，常规用药、局麻后经鼻插入检查。94例患者行刷检涂片、找抗酸杆菌;85例取活组织送病理检查。部分行支气管肺泡灌洗液送细菌学检查。除1例患者拒绝纤维支气管镜检查。其他病理检查大体镜下表现为：黏膜充血水肿、糜烂或/伴脓性分泌物48例，管腔狭窄或阻塞27例，其中伴黏膜增厚、表面凹凸不平，呈浸润性改变8例，新生物13例，未见明显异常6例。
2 结果
95例患者经抗感染治疗，纤维支气管镜刷检、活检、支气管肺泡灌洗检查进行细胞学、组织学和细菌学检查，部分患者开胸手术后复病理检查及随访诊断为非特异性炎症60例，肿瘤19例，结核10例，血凝块阻塞支气管2例，异物1例，支气管结石1例，2例原因不明见表1。
表1 不同年龄组病因诊断(略)
本组60例非特异性炎症患者中56例经全身抗炎、纤维支气管镜下反复吸痰灌洗及充氧治疗后右肺中叶复张，其中22例痰栓、脓性分泌物阻塞者经纤维支气管镜反复吸引后肺复张效果尤佳，而4例病程较长者(>3个月)，因不张肺慢性纤维化形成致使疗效差，最终手术治疗。10例结核者经正规抗痨及纤维支气管镜下局部注射抗痨药物后7例右肺中叶复张。19例肺癌患者8例行手术治疗后症状改善明显，10例行放、化疗2～3个疗程后8例肺复张，小细胞肺癌7例中化疗2个疗程后有6例肺复张。
3 讨论
肺不张是临床常见的呼吸系统疾病，而右肺中叶由于其解剖位置的特殊性，导致肺不张的发病率较高。加之缺乏特异性的临床症状和体征，病因复杂，故对其发病机制、病因、诊治方法需进一步提高认识。本组患者中右肺中叶不张的发病以中青年为主，占75.7%。且主要病因为非特异性炎症，占63%。与文献报道相符[2]，与右肺中叶解剖位置关系密切[3]。表现为：⑴开口相对窄小,与中间支气管成锐角相连,支气管管腔细长,引流相对不畅。⑵开口处周围组织淋巴结较多，有三组淋巴结包绕，易引起管腔阻塞。⑶中叶与其它肺叶完全隔离，相互之间无侧支通气[4]。⑷与下叶相比，呼吸时无膈肌的引伸负压牵拉作用，位置相对固定。以上因素共同导致了右肺中叶易于发生急、慢性炎症，引起肺不张。鉴于此，在临床上应警惕右肺中叶不张的发生。
以往多数学者认为右肺中叶不张病因主要是非特异性炎症，本组类如。但可发现60岁以上患者中肿瘤发病率高达43.5%，高于60岁以下两组，肺结核发病率为13%,亦高于60岁以下两组;而60岁以下两组的患者中非特异性炎症的发病率均高于60岁以上者。这种结果提示肺癌、结核的发病率呈上升趋势，且随着年龄的增长，肿瘤的发病率明显增高。因此在考虑右肺中叶不张的病因时不能忽视肿瘤、结核等疾病，尤其对于老年男性、长期吸烟患者，要及时行纤维支气管镜等各项检查明确诊断。本组大部分患者经积极治疗后右肺中叶均能复张，而对于病程较长经积极治疗后不能复张和疑为结核、肿瘤不能确诊的患者应尽早实施外科手术治疗,以免延误诊治。作者认为，病程超过3个月以上，由非特异性炎症引起者，诊断需经进一步排除其他病因的可能，经积极抗感染治疗后无好转应及早行右肺中叶切除术[5]。
胸部X线摄片及CT检查由于简便、无创、经济，应作为首选的检查方法，对病因也有较大的诊断价值。但本组影像学病因诊断与纤维支气管镜检查的符合率为66%，提示影像学诊断亦有一定的局限性。纤维支气管镜的检查可见各种病因所致肺不张的形态学改变，还通过刷检、活检、支气管肺泡灌洗液及经支气管壁穿刺活检等手段获取细胞和组织学标本明确诊断，极大的提高了对肺不张病因的诊断率。同时可以直接清除引起肺不张的黏液栓、分泌物、异物、血凝块等，起到治疗的作用。但其镜下形态学改变不易区分炎症和肿瘤，本组中有5例肿瘤患者镜下未见新生物，表现为粘膜充血水肿、凹凸不平、管腔狭窄等浸润性改变，而结核患者亦可见以上表现。另有3例镜下表现为非特异性炎症者经抗感染治疗无效后行开胸手术证实为肿瘤，故对镜下表现为非特异性炎症，活检病理阴性经抗感染治疗无效，临床高度怀疑结核或肿瘤时应尽早外科手术治疗。此外当肿瘤生长迅速或合并感染，表现为新生物表面覆盖白色坏死物时易取得坏死物质而误诊，这时应再次或抗感染治疗数天后行纤维支气管镜活检，可提高活检的阳性率，本组有3例肿瘤患者行第二次纤维支气管镜活检方确诊。
结论，治疗右肺中叶不张关键在于明确病因，纤维支气管镜检查对右肺中叶不张具有较大的诊断价值和治疗作用, 但仍须结合胸部影像学检查。
【参考文献】
1 朱元珏，陈文彬，主编. 呼吸病学. 北京:人民卫生出版社，2003. 901.
2 赵恩忱，裴章，刘耀华，等.纤维支气管镜在100例右肺中叶不张的诊断价值分析.中华结核和呼吸杂志，1993，16(3)：162.
3 顾学仁. 130例右中叶肺不张患者纤维支气管镜检查结果分析. 实用内科杂志,1991 ,11 (9) :503.
4 Inners CR ， Terry PB， Traystman RJ， et a1. Col1atera1 venti1ation and the midde lobe svedrome. Am Rer Re-spir Dis，1978，118：305～401.
5 林小莉，刘富光.80例右肺中叶肺不张纤维支气管镜检查及治疗.浙江医科大学学报，1996，25(1)：30.
