综合重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎的病原学和耐药性分析

　　作者：宋明胜，伍勇，段炳南，陈辉，徐令清 作者单位：中南大学：1.湘雅三医院检验科;2.湘雅医学院组织学与胚胎学系，湖南长沙 410013

　　【摘要】 目的 探讨病原菌在综合重症监护病房(ICU)患者呼吸机相关性肺炎(VAP)中的分布及对常用抗生素的耐药情况。方法 对我院2004-2006年综合ICU患者VAP病原菌的分布及耐药性进行回顾性统计分析。结果 从302例综合ICU VAP患者下呼吸道深部分泌物标本中分离出347株病原菌，主要病原菌是铜绿假单胞菌(32.3%)、鲍曼不动杆菌(31.1%)、金黄色葡萄球菌(16.7%)、克雷伯菌(7.5%)与凝固酶阴性葡萄球菌(6.1%)。革兰阴性杆菌(G-杆菌)对哌拉西林、头孢噻肟耐药率最高，对碳青霉烯类及加酶抑制剂抗生素耐药率最低;革兰阳性球菌(G+球菌)对青霉素类、克林霉素及红霉素耐药率高，对万古霉素、喹诺酮类抗生素耐药率低。结论 G-杆菌是综合ICU患者VAP最主要的病原菌，多重耐药性高;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCNS)的分离率高且耐药严重。临床医师应根据病原菌学及抗菌药物敏感性资料，及时选择合理的抗生素控制感染，延缓耐药菌株的产生。

　　【关键词】 重症监护室;呼吸机相关性肺炎;病原菌;耐药性

　　Distribution and antibacterial resistance of pathogens of　ventilator-associated pneumonia in general intensive care unit

　　Song Mingsheng, Wu Yong, Duan Bingnan, Chen Hui, Xu Lingqing

　　1. Department of Clinical Laboratory, the Third Xiangya Hospital of Central South University;

　　2. Department of Histology and Embryology, Medical School of Xiangya ofCentral South University, Changsha 410013, China

　　ABSTRACT: Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens of ventilator-associated pneumonia (VAP) in general intensive care unit (ICU). Methods Statistical methods were used to analyze retrospectively the data of pathogens and drug resistance of VAP in general ICU from 2004 to 2006. Results Totally 347 pathogens were isolated from deep-part secretion of lower respiratory tracts of 302 VAP in general ICU. The main pathogens included Pseudomonas aeruginosa (32.3%), Acinetobacter baumanii (31.1%), Staphylococcus aurous (16.7%), Klebsiella (7.5%) and Coagulase-negative Staphylococci (6.1%). Gram-negative bacillus showed a high resistance to piperacillin and Cefotaxime but high susceptibility to carbapenems and the enzyme inhibitor antibiotics. Gram-positive coccobacteria showed a high resistance to Penicillin, Clindamycin and Erythromycin but high susceptibility to Vancomycin and Quinolone. Conclusion Gram-negative bacillus was the main pathogen of VAP in general ICU, multidrug resistance was serious. The rate of methicillin-resistant staphylococcus aurous (MRSA) and methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci (MRCNS) was high, with serious drug resistance. According to the data of the bacteria pathogen and antibiotics susceptibity, we can select antibiotics reasonably to control the infection and delay the emergency of new drug-resistant bacteria.

　　KEY WORDS: intensive care unit; ventilator-associated pneumonia; pathogen; antibiotic resistance

　　机械通气是重症监护室(intensive care unit, ICU)抢救患者生命的重要手段。在机械通气过程中易导致肺部感染，如何降低感染的发生和合理选择抗菌药物治疗，是临床医护人员面临的重要问题。本文就我院综合ICU 2004年1月至2006年12月302例使用呼吸机的患者下呼吸道深部分泌物培养出的347株病原菌的分布及耐药性调查分析如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 标本来源

　　根据呼吸机使用>48 h、血白细胞总数≥10×109/L或中性粒细胞>80%、体温>37.5 ℃、深部气道分泌物培养阳性，符合呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)诊断标准[1]的综合ICU患者。我院2004年1月-2006年12月综合ICU 413例呼吸机通气患者中有302例患者符合VAP诊断，痰培养出病原菌，其中有45例患者为两种病原菌混合感染。男182例，女120例，年龄16-88岁。

　　1.2 质控菌株及试剂

　　金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠杆菌ATCC25922、铜绿假单胞菌27853，由湖南省临床检验中心提供。药敏纸片购自英国Oxoid公司，药敏培养基(M-H)购自杭州天和微生物试剂有限公司。

　　1.3 方法

　　1.3.1 标本采集和细菌分离鉴定

　　采用一次性无菌吸痰管抽吸下呼吸道深部分泌物送检，每例2-3次。用Vitek-32全自动细菌鉴定仪进行鉴定。同一患者的相同菌株收集标本时间在1周内，视为同一菌株，不做重复统计。

　　1.3.2 药敏实验

　　采用纸片扩散(K-B)法做抗生素耐药试验，依据美国国家临床实验室委员会(National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS)各年标准作为药敏判断标准。

　　1.3.3 耐甲氧西林葡萄球菌的检测

　　根据2004 年修改的NCCLs相关标准，以30 μg头孢西丁药敏纸片抑菌圈直径≤19 mm和≤24 mm判为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aurous, MRSA)和耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant Coagulase-negative staphylococci, MRCNS)。

　　1.3.4 超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)的检测

　　采用双纸片法，利用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸与头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸组合，根据NCCLs 2004年相关标准,抑菌圈直径差值≥5 mm为ESBLs阳性。

　　1.4 统计学处理

　　细菌菌谱及耐药性分析应用WHONET5.3软件;耐药率高低比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，用SPSS10.0统计软件进行分析，检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 病原菌的种类及分布

　　347株病原菌中，革兰阴性杆菌(G-杆菌)254株占总分离菌的73.2%，其中以铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌占优势，分别占G-杆菌的42.9%、41.4%;其次为克雷伯菌占7.7%。革兰阳性球菌(G+球菌)84株占总分离菌的24.2%，其中以金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aurous, SA)与凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase-negative Staphylococci, CNS)为优势菌，分别占G+球菌的69.0%、25.0%。念珠菌9株占总分离菌2.6%。347株下呼吸道深部分泌物培养的病原菌分布见表1。

　　2.2 G-杆菌产酶及耐药分析

　　铜绿假单胞菌产ESBLs株占36.6%(41/112)，鲍曼不动杆菌与克雷伯氏菌产ESBLs株均超过50%。G-杆菌对4种及4种以上的抗生素的耐药率均超过了50%，显示其高耐药与多重耐药的特点(表1、表2)。

　　2.3 G+球菌产酶及耐药分析

　　葡萄球菌中MRSA的检出率为75.9%(44/58)，MRCNS的检出率为61.9%(13/21)，耐甲氧西林葡萄球菌对大多数常用抗生素均显示较高的耐药率。经χ2检验，MRSA与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptive staphylococcus aurous, MSSA)对红霉素、青霉素、利福平和万古霉素的耐药率差异无统计学意义(P>0.05)，对其他8种抗生素的耐药率差异有统计学意义(P<0.05);MRCNS与甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-susceptive Coagulase-negative Staphylococci, MSCNS)对青霉素、红霉素、四环素、克林霉素、利福平和万古霉素的耐药率差异无统计学意义(P>0.05)，对其他6种抗生素耐药率差异有统计学意义(P<0.05);未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌(表1、表3)。表1 347株病原菌的分布(略)表2 主要的G-杆菌的耐药率(略)表3 主要的G+球菌的耐药率(略)

　　2.4 念珠菌耐药分析

　　9株念珠菌中3株耐氟康唑，2株耐两性霉素，4株对氟康唑和两性霉素均敏感。

　　3 讨 论

　　本组资料所检出的病原菌中大多数为G-杆菌(73.2%)，与其他文献报道相近[2]。其中居首位的是铜绿假单胞菌(32.3%)、其次是鲍曼不动杆菌(31.1%)和克雷伯氏菌(7.5%)。我们的资料显示非发酵菌是综合ICU患者VAP最主要的病原菌，与戴春梅等[3 ]的ICU院内感染G-杆菌分布有差别。非发酵菌多属机会致病菌，其细胞壁的通透性障碍而天然耐多种抗生素并易获得性耐药。这提示我们，对于使用呼吸机的ICU患者特别要加强无菌操作，避免长期使用广谱抗生素，以防非发酵菌的VAP发生。本次调查结果显示，G-杆菌的耐药率高于国内有关报道[4]，可能与患者入住ICU前已大量使用广谱抗菌药，加上患者病情严重、侵入性操作多而使条件致病菌大量繁殖有关。这些细菌对碳青霉烯类抗生素和加酶抑制剂的联合制剂有较高的敏感性，可作为治疗G-杆菌感染经验用药时的选择。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和克雷伯氏菌产ESBLs的菌株分别占36.6%、58.3%、65.4%，应当引起重视。有报道，ESBLs检出率呈逐年增高的趋势，且以ICU检出率较高;而100%ICU机械通气患者在感染前均使用过1-3种抗菌药物。产ESBLs菌在细菌中所占的比例较高及加酶抑制剂对病原菌的敏感率明显高于未加酶抑制剂对它们的敏感率的事实，表明细菌的产酶作用可能是细菌耐药的原因之一。随着住院时间的延长，患者发生VAP的机会越高，且其病原菌耐药情况越来越严重[5]，耐药菌株的出现与长期使用广谱抗生素有关。这提示我们应及时根据药敏试验结果将经验性应用的广谱抗菌药物改为对细菌敏感的窄谱抗菌药物，以尽量减缓ESBLs菌株的产生。

　　本组资料中，G+球菌占24.2%，其中SA占多数(58株，占G+球菌的69%)，而MRSA占SA的75.9%;其次是CNS(21株，占G+球菌的25%)，而MRCNS占CNS的61.9%。我院综合ICU MRSA与MRCNS的检出比例与其他文献报道相近[ 6]。对本组G+球菌耐药特征的分析可见，MRSA 对青霉素、头孢西丁、氨苄西林、红霉素、庆大霉素、克林霉素和四环霉素等耐药率在70%-100%之间， 对左旋氧氟沙星、环丙沙星和复方新诺明的耐药率在50%左右;对利福平的耐药率为25%，未出现耐万古霉素的MRSA;MSSA对临床常用的抗菌药物的耐药率较MRSA低，除对青霉素、红霉素、氨苄西林及克林霉素耐药率达到50%或以上，对其他8种抗菌素的耐药率菌低于30%。MRCNS对青霉素、头孢西丁、氨苄西林、红霉素、庆大霉素、克林霉素等耐药率在60%以上，MSCNS 的耐药率相对较低，除对青霉素、氨苄西林、红霉素、克林霉素等耐药率在60%以上外，对其他8种抗菌素的耐药率均保持在25%或以下。MRSA与MSSA，MRCNS与MSCNS耐药谱有很大差别，临床应重视耐甲氧西林葡萄球菌的检测。本组资料中未发现耐万古霉素的葡萄球菌，对于MRSA、MRCNS的感染患者可联合选用万古霉素和利福平;MSSA、MSCNS对万古霉素、头孢西丁、利福平、喹诺酮类抗生素和庆大霉素有较高的敏感性，可作为经验用药的选择;青霉素和红霉素对葡萄球菌药物敏感性较差，临床不宜选用。

　　本组资料中，念珠菌的检出率较刘昌等[7]的报道低，这可能与某些专科ICU患者免疫抑制剂、激素的应用使患者免疫力进一步下降，长期应用抗生素使体内菌群失调导致真菌感染增多有关。因此，在临床工作中，应密切监测患者的病原菌结果和耐药谱变化，及时采用有效措施。

　　总之，综合ICU患者VAP发生率较高，且细菌耐药情况较为严重。因此，在临床工作中注意无菌操作、制定恰当的抗菌措施、密切监控VAP感染病原菌及其耐药性变化具有重要的意义。

　　【参考文献】

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