机械通气治疗危重型支气管哮喘22例分析

　　作者：王铮,黄文华, 吴方苑, 黄祥卫 作者单位：广东省茂名市人民医院ICU, 广东茂名 525000

　　【摘要】 目的：探讨机械通气治疗危重型支气管哮喘的上机时机、通气模式、气道管理和脱机时机选择。方法：总结我院机械通气治疗22例危重支气管哮喘的临床资料，分析治疗效果。结果：22例危重型支气管哮喘患者经机械通气治疗，18例治愈，治愈率为81.8%，4例因其它疾病或并发症死亡。结论：早期机械通气治疗危重型哮喘，采用正确的通气模式、重视气道管理和药物综合治疗是抢救成功的关键。

　　【关键词】 危重型支气管哮喘 机械通气

　　危重型支气管哮喘的机械通气治疗被广泛讨论，问题主要集中在机械通气的时机、通气模式、机械通气过程中气道的管理和脱机时机等方面。我院于2001年3月至2004年9月收治危重型支气管哮喘22例，用机械通气治疗收到满意效果，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例

　　本组共22例，其中男16例，女6例，年龄28～79岁，平均(53.1±13.3)岁，均符合危重型支气管哮喘的诊断标准[1]。患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，甚至于不能说话;呼吸频率>30次/min，心率>120次/min，脉率变慢或不规则;出现三凹征或胸腹矛盾运动;烦躁或意识模糊;呼吸空气时，PaO2<7.3kPa，PaCO2>6.0kPa。本组6例合并慢性阻塞性肺部疾病(COPD);5例为突然发作型危重哮喘，经短期药物综合治疗无好转者;11例为药物综合治疗无效，病情进行性加重者。血气分析均提示存在呼吸性酸中毒，治疗前PaCO2为(9.33±2.86)kPa，pH为(7.32±0.34)。

　　1.2 治疗方法

　　机械通气采用同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)+压力支持通气(PSV)的通气模式;容量控制性通气，潮气量为6～8mL/kg，呼吸频率为10～14次/min;PEEP从0.49 kPa开始，逐步增加到0.75 kPa;PSV为1.3～2.67 kPa。用纤维支气管镜经鼻气管插管，同时清除呼吸道分泌物和痰栓;插管时静脉注射吗啡10mg，全部患者给予咪达唑仑持续静脉微泵注射镇静。本组7例患者极度烦躁，持续气道痉挛和高反应性，给予非去极化肌松剂阿曲库铵静脉注射;全部患者均给予沙丁胺醇雾化吸入，糖皮质激素、茶碱、抗生素等药物静脉注射治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

　　1.3 结果

　　机械通气4h后，PaCO2为(6.34±0.71)kPa，pH为(7.37±0.18);脱机前PaCO2为(5.90±0.57)kPa，pH为(7.39±0.15)。PaCO2在机械通气治疗前后差异有显著性(P<0.01)，pH在机械通气治疗前后则无明显差异(P>0.05)。上机时间16～267h。22例中，18例(81.8%)心率、呼吸频率恢复正常，意识清醒，血氧饱和度正常，呼吸肌有力，哮鸣音基本消失，成功脱机;2例合并脑出血死亡;2例出现多器官功能衰竭而死亡。

　　2 讨论

　　2.1 机械通气的上机时机

　　研究表明，危重型哮喘早期机械通气治疗是十分重要的[2]。早期机械通气治疗可以迅速纠正低氧血症，减少呼吸肌做功，降低氧耗量，减轻心脏负荷，有利于呼吸疲劳的恢复和循环的稳定;可以缓解呼吸性酸中毒;在有创机械通气的同时，可经人工气道清除呼吸道分泌物，有助于哮喘症状的缓解。上机的时机已经被广泛探讨，但至今仍没有定论。有学者将动脉血pH值等8项因素通过多变量判断分析作为重度哮喘机械通气的指标[3];也有学者以存在下列任何一项做为哮喘紧急插管上机的指标：心搏骤停;呼吸微弱或骤停;意识丧失;动脉血pH<7.35;PaCO2>6.0 kPa;脉压差<4 kPa或休克[4]。通过对本组病例的观察，我们认为危重型哮喘在经过药物综合治疗后，症状无明显好转，动脉血PaCO2增高;或出现呼吸肌疲劳，呼吸窘迫征象者;突然发作型哮喘或者称超急发作状态应该特别重视，其特点是从哮喘出现到濒死状态的时间很短，机制为平滑肌痉挛，经短期药物治疗无明显缓解, 应该果断给予机械通气治疗。支气管哮喘患者早期多为过度通气，排除其它干扰因素(如COPD)，动脉血PaCO2增高应做一个敏感指标。一但出现动脉血PaCO2增高(PaCO2>6.0 kPa)，预示呼吸窘迫，应考虑开始机械通气。如果等患者出现意识丧失、呼吸极度窘迫、休克、严重的低氧血症、酸中毒、甚至于出现心跳停止才被动进行机械通气，患者将会因病情危重、并发症等失去抢救的机会。

　　2.2 机械通气的模式

　　本组患者全部使用了SIMV+PEEP+PSV的通气模式，采用了小潮气量和允许性高碳酸血症的通气策略[5]。哮喘进行机械通气治疗时，应该注意避免气道压力过高;保证较长的呼气时间，以减少功能残气量，降低气道内压(PIP)和内源性PEEP(PEEPi);纠正低氧血症;调节二氧化碳水平 。容量控制通气(VCV)时，使用较低的潮气量，可利用峰流速和吸气时间的调节，对避免产生过高的气道压力有利。纠正低氧血症，我们可以通过提高吸氧浓度(FiO2)来实现。根据血气分析情况，只要pH值不低于7.20，则可以不急于用增加潮气量的方法来降低PaCO2。一定程度的高碳酸血症(PaCO2 7.33～10.67 kPa)，在没有高颅压等禁忌证的情况下，对机体没有太大的危险。使用PEEP是为了扩张关闭的气道，降低气道阻力，改善肺的顺应性，缩短吸气时间，减少呼吸肌做功，增加分钟通气量。曾经有人认为，PEEP会增加功能残气量。但也有研究表明，使用较低的PEEP时，功能残气量不变或减少[5]， PEEP小于PEEPi的85%时，不增加或降低PIP和Pplat。PSV时，人机易同步，提供的吸气量为减速波，有利于气体交换和增加氧合，也不会因哮喘时气道阻力增加而出现VCV时气道压力超过预计值，诱发肺损伤。特别是在哮喘患者，虽然经过了镇静处理，多数仍然有较高频率的自主呼吸，给予PSV，可较好地克服气道阻力，减少呼吸功，有利于调节PaCO2水平。

　　2.3 机械通气的管理

　　支气管哮喘的病理基础是呼吸道炎症、气道痉挛和高反应性。因此，镇静剂和麻醉剂的使用是气管插管、机械通气的保障。我们使用吗啡+咪达唑仑取得了较好的效果。吗啡有镇静和止痛作用，对呼吸中枢起一定的抑制作用，对气管插管、协调人机对抗效果明显。咪达唑仑起效快，清除快，不增加呼吸道分泌，对调节镇静程度有利，镇静程度控制在Ramsay评分2～4级。可以利用人工气道进行雾化吸入，湿化气道分泌物，解除气道痉挛和清除分泌物。要特别重视纤维支气管镜在气道管理中的使用，定期进行吸痰，必要时进行肺泡灌洗，保持呼吸道通畅，避免肺不张，有利于机械通气。

　　2.4 早期脱机和拔管

　　有创机械通气可导致呼吸机相关性肺炎(VAP)和气压伤，机械通气对正常生理也有一定的影响。在哮喘恢复到中轻度后，只要患者呼吸有力，有一定的肺功能贮备，能维持有效的通气功能，就应尽早地脱机和拔除气管插管。本组病例选择在患者心率、呼吸频率恢复正常，意识清楚，血氧饱和度正常，呼吸肌有力，哮鸣音减少，部分患者仍有轻度PaCO2增高时就脱机拔管，获得成功。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学呼吸分会.支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20：261262.

　　[2]何权瀛.北京市16家医院19881998年56例住院哮喘患者死亡分析[C].广州：第三届全国哮喘学术会议论文汇编， 1999：13.

　　[3]DIEGO A，PERPINA M，LEON M，et al. Prediction of need for mechanical ventilation in acute severe asthma[J].Respiratory，1996，63：7377.

　　[4]俞康龙，宋志芳，赵良，等.濒死性支气管哮喘的临床特征及其机械通气救治[J].中国危重病急救医学，2002，9(14)：566.

　　[5]施毅，康晓明.重症哮喘患者的机械通气治疗[J].中国危重病急救医学，1994，6(5)：316319.