无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病并Ⅱ型呼吸衰竭40例分析

　　作者：岳中明 作者单位：(锦西石化医院呼吸科，辽宁 葫芦岛 125000)

　　【关键词】 无创正压通气 慢性阻塞性肺病 Ⅱ型呼吸衰竭

　　慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作时，在原有病变的基础上气道出现炎性充血、水肿、分泌物引流不畅进一步加重，同时有呼吸肌疲劳和呼吸乏力，易出现严重低氧血症和二氧化碳潴留。传统的有创机械通气治疗，病人及其家属难以接受，延误抢救和治疗时机,采用经面罩或鼻罩机械通气的方式，患者保留上呼吸道对气体的加温、 加湿作用和阻挡微生物侵入的屏障作用[1]。我院使用吸机经口鼻面罩正压通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭 ， 取得满意的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2004年1月至2007年1月我院COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的成人住院患者40例，其中男性29例，平均年龄(68±5)岁，女性11例，平均(62±5)岁。所有病例均符合全国慢性阻塞性肺疾病会议诊断标准[2]。所选病例(1)明显呼吸困难，紫绀，呼吸频率快(20次/分)，心慌，嗜睡3例，吸入空气时氧分压(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg，氧饱和度SaO2<90%;(2)意识清楚，愿意合作，无严重心律失常，循环稳定，无肺大疱,气道分泌物不多，无鼻中隔弯曲或鼻甲肥大等导致鼻腔阻塞者。

　　1.2 方法

　　本组患者均给予吸氧、抗感染、解痉、祛痰、部分患者根据病情使用糖皮质激素等常规治疗，同时采用鼻罩式双水平气道正压(BIPAP)呼吸机(BIPAP Synchrony美国伟康公司生产)经鼻罩或口鼻面罩正压通气，加用单向呼气阀，根据患者病情设置各项参数，通气模式S/T，备用呼吸频率12～18次/min，起始呼气压力0～4 cmH2O，根据情况逐渐调整至4～6 cmH2O，起始吸气压力8 cmH2O，根据病人的耐受情况每5～10 min调节1次，每次增加1～2 cmH2O吸气压力最高8～18 cmH2O，上机后检测SaO2,逐步调高吸氧流量直至血氧饱和度(SaO2)大于90%，氧浓度30%～50%。通气时间每次2～4 h，每天2次。观察治疗前后血气分析的pH、PaO2、PaCO2、SaO2、心率及呼吸频率等指标变化。

　　1.3 统计学方法

　　所有数据均以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用独立样本的t检验。

　　2 结 果

　　40例使用呼吸机患者，2例因肺部感染加重改为有创通气，余下病例通过无创通气后紫绀、呼吸困难、嗜睡、心慌、呼吸频率等症状明显改善。吸气压力平均(13.1±3.3)cmH2O呼气压力平均(4.5±0.9)cmH2O，无创通气时间3～14 d，平均(8±6.7)d，平均每天通气时间(12.3±5.3)h。通气后PaO2、SaO2均明显升高，PaCO2降低，pH明显改善，经比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。心率、呼吸频率及血压较通气前有改善(P<0.05)，见表2。治疗结束后，患者通气功能均有不同程度改善。表1 无创通气治疗前后动脉血气比较表2 无创通气治疗前后心率呼吸及血压比较

　　本组中有2例患者反复住院，前后两次住院的临床表现相似，均为COPD急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭，前一次抗感染、解痉平喘、化痰等治疗无效，病情加重给予经气管插管有创机械通气经治疗分别于12 d及20 d后好转，而后一次入院后即在综合治疗的基础上加用无创正压通气(NIPPV)治疗分别于7 d及9 d后好转。不良反应：2例出现烦躁不安，但经解释后能耐受呼吸机，2例腹胀，经间断使用无创通气后逐渐缓解,1例鼻梁处出现皮肤轻度破溃;无吸入性肺炎及气胸发生。

　　3 讨 论

　　NPPV对呼吸衰竭的作用机制主要与减少呼吸肌做功和缓解呼吸肌疲劳有关，NPPV使用数小时内气体交换改善是肺泡通气量增大的结果，在呼吸肌得到休息，呼吸功降低的同时，正压通气使患者潮气量(vT)和分钟总通气量(VE)增大，呼吸频率(RR)减慢，总的呼吸时间和呼气时间延长，这种呼吸类型的变化反映出通气效率的提高，因而PaO2、SaO2、PaCO2可得到明显改善。有研究表明，早期(入院后24～48 h内)使用无创正压通气可以明显降低有创通气率[3]。陈、苏等的研究中17例pH<7.25的COPD患者与19例pH7.25～7.34的患者比较，在纠正pH值至正常、PaO2减少无创通气时间以及住院时间两者相近[4]。本例所有观察指标于治疗后均明显好于治疗前(P<0.05)，说明无创通气确可有效缓解COPD患者缺氧与二氧化碳潴留，改善通气功能。无创通气可以减少死亡率、缩短重症监护室(ICU)内的时间，减少有创通气,上机1h内明显改善呼吸频率。为使患者很好配合，在上机前与患者耐心交流，使患者理解行NIPPV的必要性，行NIPPV过程中可能出现的问题及相应的处理措施，减轻患者心理上的不安后能从心理上接受治疗。在操作上，选择适合患者脸型的鼻罩或面罩，采用头罩三点式固定，头带固定时避免张力过高,固定压力尽量不超过30 cmH2O。压力的调节由小到大至合适水平，初始吸气压从6～8 cmH2O开始，等患者适应后逐渐加大，最高为8～22 cmH2O。一般给予30%～50%氧浓度，维持PaO2在60 mmHg、SaO2在90%以上。重度二氧化碳潴留者，通气开始阶段不宜超过25%，以免因缺氧纠正过快而致呼吸中枢抑制，通气频率12～18次/min，面罩通气过程中一定要定时鼓励患者咳嗽排痰和闭唇吸气，起到降低气道阻力,增加潮气量作用，以面罩正压通气后呼吸变深变慢，通气改善[5]。病例中2例患者出现腹胀，1例患者出现面部轻度溃烂,改为硅胶鼻罩及间断正压通气后缓解。本研究中2例患者肺部感染逐渐加重，CO2潴留加重，出现意识障碍,痰液粘稠，自行排痰较困难，而改为有创通气。在COPD患者中,无创通气仅适用于自主呼吸尚稳定的合并呼吸衰竭者，因此，在无创通气应用过程中要严密观察患者生命体征，及时调整呼吸机参数，注意气道湿化,鼓励患者咳痰必要时吸痰。密切观察治疗反应，如疗效不佳，缺氧或二氧化碳潴留加重、出现呼吸抑制、心血管系统功能不稳定、神志改变及痰液粘稠排痰困难时应及时改用气管插管，以免耽误抢救时机[6，7]。对近期曾行面部或食管手术者、幽闭恐怖症、头面部外伤以及固有的鼻咽部异常和严重的胃肠胀气者也不适宜用无创正压通气。本研究表明，无创正压通气是治疗COPD急性发作期高碳酸血症和低氧血症行之有效、值得肯定的措施。对改善呼吸功能、纠正低氧血症及CO2潴留作用明显，无严重并发症。同时患者还可以正常吞咽、进食、说话、咳嗽、咳痰，损伤小，患者容易接受。对于神志清楚、痰不多、呼吸肌疲劳为主的COPD呼吸衰竭患者，无创通气具有较好的适应症。

　　【参考文献】

　　[1] 陈荣昌,罗群.无创正压通气技术的临床应用及其进展[J].中国实用内科杂志,2007,27(5):331-332.

　　[2] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺病诊断指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：7-16.

　　[3] 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(10)：680-684.

　　[4] 陈虹，苏伟强.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭[J].临床医学，2006，26(3)：27-28.

　　[5] 姜辉，俞森洋.影响慢性阻塞性肺疾病无创正压通气治疗效果的因素[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005，4：73-75.

　　[6] 朱蕾，胡莉娟.机械通气相关病理生理机制研究进展[J].中国实用内科杂志，2007，27：329.

　　[7] 朱光发，张蔚，宗华，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5(5)：332-336.