75岁以上肺结核合并慢性疾病患者双重督导管理探讨

　　作者：顾裕，赵鑫泉，王永革，王彩兰 作者单位：上海市闸北区市北医院呼吸内科，上海200435

　　【摘要】 目的 探讨高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗及双重督导管理模式的有效性和安全性。方法 对43例75岁以上肺结核患者(双重管理组)，在标准方案和符合化疗机制的基础上，根据患者病情、用药史、药物不良反应、药敏结果、合并疾病等，选用个体化抗结核联合用药。在对结核病进行督导用药的同时对合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压及心脑血管疾病者从健康教育、合理用药、定期复查等方面进行双重督导管理。以2002、2003年42例未进行双重督导管理的75岁以上肺结核患者资料作对照(对照组)。结果 双重管理组合并慢性疾病38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例,治愈率92.11%;治愈疗程5～12个月〔平均(8.21±2.13)个月〕;对照组合并慢性疾病35例,脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒绝治疗2例，治愈率74.29%,治愈疗程5～12个月〔平均(7.84±2.15)个月〕。2组比较，双重管理组治愈率提高(P<0.05)，而疗程无显著差异(P>0.05)。药物不良反应双重管理组31.58%、对照组57.14%，2组比较有显著差异(P<0.05)。结论 75岁以上高龄肺结核合并慢性疾病的个体化治疗和双重督导管理，提高了治疗的效果和安全性。

　　【关键词】 结核，肺;老年;管理;合并疾病

　　An approach to dual management of over-75-years-old

　　lung tuberculosis patients with chronic diseases

　　GU Yu, ZHAO Xingquan, WANG Yongge, WANG Cailan

　　Department of Respiration， Shanghai Zhabei District Shibei Hospital, Shanghai 200443, China

　　Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and individualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases. Methods 43 cases of lung tuberculosis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group. Individualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient′s condition and treatment history, such as side effects, drug resistance test and combined diseases. During the period of directly observed treatment short-course (DOTS), the combined chronic diseases, such as diabetes, COPD, hypertension and cardiovascular and cerebrovascular diseases were also treated. The dual management included health education, regular treatment and periodic follow-up, etc. Another 42 cases of old tuberculosis were taken as control. Results In the dual management group (n=38), 1 patient died of cancer, 1 died of pulmonary infection, 1 failed the care . The cure rate was 92.11% and the course averaged 5-12 (8.21±2.13) months. In the control group (n=35), 2 patients died of cerebrovascular disease, 2 died of cancer, 1 died of coronary heart disease, 2 failed the care, 2 refused treatment. The cure rate was 74.29%, the course averaged 5-12 (7.84±2.15) months. The difference in cure rate was significant between the two groups (P<0.05). The incidence of side effects was also lower in the dual management group (31.58% vs 57.14%, P<0.05). Conclusion Dual management and individualization of treatment will improve efficacy and safety in elder patient with lung tuberculosis and chronic diseases.

　　Key words : tuberculosis, lung; senile; management; combined disease

　　随着人口老龄化，老年肺结核有高龄趋势，该年龄层老人多合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压等慢性疾病，而且这些慢性疾病绝大多数已不能治愈，将伴随患者的余生。多数高龄肺结核患者每天都必须面对双重疾病给躯体、精神、日常生活带来的各种困难，并由此使结核病的治疗常陷入困境。针对高龄肺结核患者特点，我们对75岁以上肺结核患者制定个体化治疗方案，并尝试结核病防治兼顾慢性病防治的管理形式，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2004年1月至2006年12月我院结核病防治科(结防科)诊治的75岁以上肺结核患者43例(双重管理组)，男28例，女15例，年龄75～91岁，平均(80.4±4.54)岁。以2002、2003年未进行双重督导管理的42例75岁以上肺结核患者资料作对照(对照组)，男19例，女13例，年龄75～93岁，平均(81.2±4.31)岁。2组性别及年龄无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 肺结核分型和病灶范围

　　双重管理组中继发性肺结核38例(主要是浸润型)，结核性胸膜炎5例。结核病灶范围1～2个肺野27例(62.79%)，≥3个肺野16例(37.21%)，有空洞14例(32.56%)。继发性肺结核患者痰结核菌涂片检查和培养阳性(简称：菌阳)者20例(52.63%)，多药耐药1例。对照组继发性肺结核38例(主要是浸润型)，结核性胸膜炎4例。结核病灶范围1～2个肺野26例(61.90%)，≥3个肺野16例(38.10%)，有空洞13例(30.95%),继发性肺结核菌阳20例(52.63%)，多药耐药1例。复治患者双重管理组9例(20.00%)，对照组9例(21.43%)。2组肺结核分型和病变范围及空洞无显著性差异(P>0.05)，痰菌阳性率无显著性差异(P>0.05)。

　　1.3 双重管理组与对照组合并慢性疾病比较

　　见表1。表1 双重管理组与对照组合并慢性疾病情况(略)

　　以上糖尿病诊断符合中国糖尿病防治指南[1];高血压病诊断符合2004年中国高血压病诊治指南[2];COPD的诊断符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3];冠心病诊断按照病史、心电图、超声心动图或冠状动脉造影等综合诊断，并排除风湿性心脏病、心肌病等其他心脏疾病;脑血管疾病的诊断按照病史及头颅CT检查等综合诊断。双重管理组合并慢性病者38例(84.45%)，其中菌阳18例;对照组合并慢性病者35例(83.33%)，其中菌阳16例;2组合并慢性病比较均无显著性差异(P>0.05)。

　　1.4 方法

　　1.4.1 双重管理组个体化治疗方案的形成规则和管理

　　原则上不偏离肺结核治疗标准化疗方案，在符合化疗机制的基础上结防科医师与内科医师共同合议抗结核个体化治疗方案。在常规肺结核病归口管理、督导用药和随访复查的同时兼顾慢性疾病管理。

　　1.4.2 合并2型糖尿病的双重督导管理

　　①抗结核药物选择也是在标准化的基础上进行个体化调整，但比一般肺结核更要注意观察药物的不良反应。抗结核疗程要适当延长。②根据空腹血糖、肺结核病变范围、是否有空洞等情况选用胰岛素和降糖药。对于病变<2个肺野、没有空洞、血糖<11.1 mmol/L的患者可选用降糖药治疗，包括胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂等。肺结核病变范围与血糖有一项没达到上述要求者，要选用胰岛素治疗，胰岛素的用量计算参考单纯性的糖尿病。③在量化饮食的基础上，适当放宽饮食控制，主要是适当增加蛋白质的摄入量。④高龄患者血糖控制目标：空腹血糖<8.4 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L。

　　1.4.3 合并COPD的双重督导管理

　　①开展戒烟、呼吸功能锻炼、饮食营养等健康教育。②给予中药扶正固本及增加免疫功能的治疗。③抗结核治疗要更注意患者的肝、肾功能，如出现继发感染征象要及时、积极地抗感染治疗。④酌情给予止咳、化痰、改善通气及低流量吸氧等治疗。

　　1.4.4 结核病合并高血压病的双重督导管理

　　①开展饮食调整(适当限钠，增加蔬菜、水果摄入)、鼓励患者适当户外活动等健康教育。②高血压病患者肾功能受损及尿酸增高者较多，在抗结核中要慎用氨基糖苷类和吡嗪酰胺类药物。关注治疗期间肾功能、血尿酸浓度、胃肠道反应等变化。③高血压病治疗要在全面评估患者总危险谱后，判断患者所属危险程度制定治疗方案。收缩压缓慢降至150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，降压达标时间可放宽至3个月之内;舒张压控制在80～90 mmHg以下，慎重用药、分步达标。对可能引起咳嗽反应的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类中的药品需慎用。④兼顾心、脑血管疾病的治疗和康复。

　　1.5 统计学处理

　　各组之间的计数资料比较用χ2检验，计量资料用±s表示，组间显著性检验用t检验，检验水准：α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 双重管理组的治疗和管理情况

　　2002、2003年75岁以上肺结核的管理，主要是针对肺结核的督导用药和随访复查，而合并糖尿病、高血压患者均在内科或相应专科门诊治疗和随访，在治疗药物不变的情况下，有时在结防科就诊时一起配药，均缺少慢性疾病防治的专业指导和管理;COPD稳定期也均缺少防治管理，急性发作时在结防科进行抗感染、止咳、化痰等治疗。双重管理组合并糖尿病、高血压、COPD患者均能接受肺结核管理兼顾慢性疾病的指导和管理。

　　2.2 治疗结果

　　75岁以上肺结核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治疗过程中因恶性肿瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例(菌阳患者，1年后因肺结核死亡)，治愈35例(92.11%)，治愈疗程5～12个月〔平均(8.21±2.31)个月〕。对照组有合并慢性疾病的患者35例，在治疗过程中因脑血管疾病死亡2例，恶性肿瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌阳未愈2例,拒绝治疗2例，治愈26例(74.29%)，治愈疗程5～13个月〔平均(7.84±2.15)个月〕。2组治愈率比较有显著性差异(P<0.05)，而疗程比较无显著差异(P>0.05)。

　　2.3 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较

　　见表2。表2 双重管理组与对照组抗结核治疗不良反应比较(略)

　　血清天冬氨酸转氨酶(AST)>2×正常值上限时即可认为有肝功能损害，胃肠道反应主要表现为纳差、恶心、呕吐等。双重管理组肝功能损害、胃肠道反应、药疹等不良反应病例数均少于对照组，2组合计病例数比较有显著性差异(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺结核的诊断和治疗难度较大，老年肺结核患病率已高居各年龄组之首，成为肺结核重要传染源，也是肺结核防治的重点人群[4]。1997年全国第1次肺结核流行病学抽样调查结果显示，肺结核患病率和涂片结核菌阳性率随年龄增大逐步升高，65岁达高峰。有资料报道[5]，老年肺结核的疫情没有得到有效控制，按每隔10年时间向后推移5岁，我国老年肺结核已趋向高龄化。

　　75岁以上肺结核患者身体功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、COPD等，并且病情较重。因此，该组患者常需要在抗结核治疗的同时进行降血压、控制血糖、强心、利尿、抗感染等治疗，对抗结核药物副作用敏感，很难完成疗程长而又必须完成的抗结核治疗。根据上海1996～2000年高龄肺结核流行病学调查，高龄肺结核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用个体化治疗方案和加强管理[6]。

　　近年来，糖尿病防治指南、高血压防治指南、COPD防治指南相继出台并不断完善，对上述疾病的规范诊治和管理起到了积极推进作用，由此也为高龄肺结核患者合并慢性疾病双重督导管理的研究打下了基础。我国根据WHO推荐的化疗方案[7]结合自身经验，制定了我国结核病防治指南[8]。我们按照该指南的要求，本组病例在符合化疗原则的基础上，根据一般情况、病情、用药史、痰菌药敏结果、合并慢性疾病情况等选用敏感、有效、副作用少的联合用药，并按照各慢性病防治指南结合患者的个体情况，开展结核病与合并慢性疾病的双重督导管理，尽可能地减少疾病间和疾病用药治疗中的相互影响。由此，患者抗结核治疗依从性增加，治愈率提高，特别是抗结核治疗不良反应的减少与对照组相比有显著性差异。

　　肺结核合并慢性疾病的双重督导管理，使高龄肺结核防治模式得以改进，解决了一些该年龄层患者过去在治疗和管理方面难以处理的困惑。通过尝试，使该组人群结核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活质量，在当今老年社会具有一定的推广价值。然而，作为结核病归口管理的定点医院，结防科医师的综合能力需要进一步提高，各专科之间的协作需要更加密切，还需要与所属区域的疾病预防控制中心、社区卫生服务中心相互合作，不断完善双重督导管理模式。

　　【参考文献】

　　[1]中国糖尿病防治指南编写组.中国糖尿病防治指南[M].北京：北京大学医学出版社，2005：10-12.

　　[2]中国高血压病防治指南委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本)[J].中华心血管杂志，2004,32(12)：1060-1064.

　　[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：452-460.

　　[4]黄建生，梅 健，夏 珍,等.上海市老年结核病的流行病学特征与防治对策探讨[J].老年医学与保健，2003，9(1)：20-23.

　　[5]肖和平，何国钧.新世纪老年肺结核防治的重要性[J].老年医学与保健，2003,9(1)：4-5.

　　[6]李永祥，沈 鑫，梅 健，等.上海市1996-2000年高龄肺结核临床流行病学特征分析[J].上海预防医学，2003，15(6)：277-279.

　　[7]WHO.Treateatment of tuberculosis:guidelines for national programmers [M]. Geneva:WHO,1997：20-25.

　　[8]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.