肺炎衣原体感染与支气管哮喘关系的研究进展

　　作者：丁玉仙 作者单位：(包头市第四医院,内蒙古包头 014010)

　　【关键词】 肺炎衣原体 感染 支气管哮喘

　　哮喘是一种临床表现很明显、但具有多变病因的综合征。目前学说认为，哮喘是由气道变态反应性炎症和气道平滑肌功能失调二者的综合效应所致。哮喘的临床特点为咳嗽、气短或喘鸣[1]。越来越多的研究报道了哮喘与不典型病原体之间的关联，特别是肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae,CP)。CP是二十世纪末被发现的重要病原体，主要引起人类呼吸系统疾病。近年来的研究资料表明，哮喘和CP感染有显著的关联。本文就CP感染及其与哮喘的关系、CP感染引起哮喘发生的可能机制、CP感染的诊治等方面的研究综述如下。

　　1 CP感染

　　1986年Grayson等首先发现了一种新鹦鹉热衣原体株，后来被命名为CP。CP是一种专性细胞内寄生的病原体，目前发现人类是其唯一宿主及无症状携带者，长期的微生物排泌(某些患者长可达一年以上)有助于其传播。CP的感染率高，CP特异性IgG抗体在呼吸道感染患者中的阳性率国外报道为53.16 %，国内报道为70 %和93 %[2]。CP感染范围广，全世界范围内，四季皆可流行，且其流行有一定的周期性。CP感染的一个典型特征为常见慢性感染。CP感染后产生的抗体对再感染的抵抗力很弱，再感染率高，故易反复感染[3]。CP感染所致的疾病中，肺炎占50 %以上，急性支气管炎占25 %，鼻窦炎、咽炎及耳炎则不到5 %。CP主要与下呼吸道感染有关,Jantos等报道，在急性下呼吸道感染中，有20 %的患儿和48 %的成人检测到CP特异性IgG抗体。CP感染在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中较为常见，有报道为63 %和65 %，其中重症COPD患者比例更高，而在社会获得性肺炎患者中，约10 %患者的致病原是CP。

　　CP感染以肺炎为主，临床表现无特征性，轻重不一，通常感染为无症状性的或有轻微临床症状，如发热、咳嗽、胸痛、寒战等，还可伴有肺外表现。CP感染也可呈亚急性的，患者康复较慢，症状可持续数周至数月。老年患者CP肺炎的临床症状较重，有时可为致死性的[4]。越来越多的研究表明，CP与人类许多疾病有关，如部分哮喘、结节病、血管炎、冠心病、心肌炎、心包炎等。

　　2 CP感染与哮喘的关系

　　2.1 哮喘患者中CP的感染率 殷少军等[5]对哮喘急性发作患儿进行CP检测，发现CP阳性率为12 %。Hahn等[6]对163例青少年和成人哮喘患者，采用血清学试验和培养分离技术，进行CP检测，其中20例(12 %)有CP感染;20例CP感染患者中，10例患者(50 %)属首次喘息发作，有6例发展为慢性哮喘或慢性支气管炎。另外153例先前为慢性哮喘患者中，有10例确定为近期CP感染。Schmidt等[7]对106名儿童喘息患者支气管吸取物用PCR法检测CP，其中55例(51.9 %)有CP感染。在Miyashita等的研究中，急性发作期的哮喘患者中有8.9 %经血清学证实存在急性CP感染，明显高于对照组。国内郑闻等[8]研究报道，哮喘患者的CP特异性IgG抗体阳性率为81.3 %。以上结果提示，CP感染在哮喘患者中相当常见，且CP感染与哮喘的发生有关。

　　2.2 CP抗体滴度与哮喘发作 Miyashita等研究发现哮喘患者急性发作期CP特异性IgG和IgA抗体滴度升高的比例明显高于对照组(1gG≥1∶16，85.1 %比67.6 %;IgA≥1∶16，47.6 %比16.7 %)。Hahn等[9]报道与CP感染相关的哮喘的血清学标志物有很高的滴度：IgG 93 %～94 %，IgA 67 %～75 %;而对照组滴度较低：IgG 61 %～84 %，IgA 31 %～43 %，据此认为CP感染的血清学标记与首次哮喘发作相关，并提出了CP感染的血清学反应有助于哮喘的分类和诊断。Cunningham等应用ELISA增强的酶免疫测定技术对哮喘患儿鼻分泌物中CP特异性分泌型IgA(sIgA)抗体进行检测，在分别有1、2、3、4和≥5次哮喘发作的患儿中，sIgA抗体平均调节吸收率依次为0.009、0.027、0.048、0.043;发作54次的患儿中，sIgA是仅发作一次患儿的7倍以上，表明哮喘患儿的发作次数越多，产生的CP特异性sIgA抗体越多。在国内，郑闻等[10]研究发现，发作期哮喘患者CP急性或慢性感染率均高于缓解期哮喘患者，但差异无统计学意义;他们在进行各组CP IgG抗体平均滴度水平的比较时发现，发作期哮喘患者的IgG滴度显著高于呼吸道感染患者，并且高于缓解期哮喘患者。结果说明CP IgG抗体的产生可能与哮喘的发作有关;进一步研究发现，哮喘患者的CP IgG抗体滴度与肺功能之间呈显著负相关，提示肺炎衣原体IgG抗体的产生与哮喘患者的病情严重程度有关。

　　3 CP在哮喘中的致病机制

　　3.1 变态反应 现已公认，哮喘的发病与Ⅰ型变态反应有关，主要由IgE抗体介导。Emre等应用免疫印迹技术进行抗肺炎衣原体IgE抗体检测时发现，CP培养阳性的哮喘患儿，急性期血清标本中有85.7 %检测到IgE抗体，明显高于培养阳性的肺炎患儿(9.1 %)和培养阴性的哮喘患儿(18.2 %)，提示在CP感染中，哮喘的发作与IgE抗体的产生密切相关，可能是特异性IgE抗体的免疫应答反应引起化学介质的释放，导致了支气管痉挛、气道炎症和气道高反应性。Ⅰ型变态反应性哮喘除可以通过IgE介导外，尚可以通过IgG4介导。以往认为迟发型哮喘反应(LAR)是由IgG免疫复合物所介导的炎症反应，但近来研究结果表明，LAR是速发型哮喘反应(IAR)的继续，而无免疫复合物型变态反应的依据。Hahn等未发现哮喘患者的CP特异性IgG抗体、IgG4抗体及循环免疫复合物(IC)滴度的升高与对照组(非哮喘人群)有明显不同。

　　3.2 炎症反应 哮喘患者的支气管黏膜几乎都有不同程度的炎症反应，可表现为上皮细胞脱落、神经末梢暴露及嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞侵润，在炎症介质作用下，出现微血管渗漏、支气管黏膜水肿、腺体分泌增加等。sIgA能够反映黏膜的慢性炎症，部分sIgA可进入人体循环，故血清IgA抗体的水平可以间接反映黏膜的感染情况。国外研究报道，哮喘患者CP特异性IgA抗体滴度升高的比例和IgA抗体的平均滴度均明显高于对照组，而且哮喘患者发作的次数越多，产生的CP特异性sIgA越多，二者呈明显正相关。CP特异性IgA抗体与气道高反应性(BHR)也明显有关。郑闻等研究发现，发作期哮喘患者与缓解期哮喘患者血清中CP IgA抗体滴度差异无统计学意义，且哮喘患者的CP IgA抗体滴度与肺功能之间无明显相关性，此结果提示通过血清CP IgA抗体的水平来反映支气管黏膜CP的感染情况可能敏感性不高。

　　3.3 促发因子 Cunningham等报道存在CP感染的标本中，74 %至少合并一种其它病原体感染，国内报道合并其它病原体感染率为32%。表明CP混合感染很常见，提示慢性CP感染可能作为一个辅助因子，使易感者更易受到病毒或过敏源的刺激而导致哮喘的发作。

　　4 CP感染的诊断

　　由于CP感染的临床症状及胸部X线表现均无特异性,故其诊断主要基于实验室诊断。

　　4.1 CP抗原微量免疫荧光法(Microimmunofluorescence，MIF) MIF法为一种回顾性诊断法，是目前对CP感染最敏感的诊断方法之一，其通用的诊断标准是：(1)急性CP感染：急性期和恢复期的两次血清标本抗体滴度相差4倍，或单次血清标本的IgM抗体滴度≥1/16和(或)单次血清标本的IgG抗体滴度≥1/512;(2)既往有CP感染：IgM抗体滴度<1/16，并且1/16

　　4.2 CP的分离培养 鼻咽部或咽后壁拭子、痰、气管和气管吸出物、支气管肺泡灌洗液(BALF)等标本均可用于CP的分离培养，但由于咽拭子标本培养分离CP的诊断率明显低于血清学检测，现认为应以下呼吸道标本进行CP的分离培养结果更为可靠。另外，由于CP不能适应一般使用的细胞培养条件，并且对温度、储存时间等要求都很高，所以造成CP分离的困难。

　　4.3 酶联免疫吸附测定(ELISA) 用于痰标本的CP抗原检测，如果特异性衣原体检测呈阳性，沙眼衣原体中特异性检测呈阴性，则该微生物为CP或鹦鹉热衣原体。在无鹦鹉热衣原体感染的流行病学依据存在时，则可考虑CP感染;若标本对上述两种检测均为阳性，则为沙眼衣原体感染。

　　4.4 淋巴细胞增生反应 在体外用CP Kajaani 6(CP-Ag)抗原去刺激CP-Ag感染的患者血中的单核细胞，可发现在近期感染的患者中有很强的淋巴细胞增生反应，但持续时间很短，健康人此项反应差异很大。

　　5 抗CP治疗对哮喘的影响

　　目前主要应用四环素、红霉素治疗CP感染，另外强力霉素、阿奇霉素、克拉霉素、喹诺酮类抗生素对CP感染也有效。有文献描述了在有CP感染的哮喘病人中使用抗生素的情况，主要是大环内酯类[11]。在一项前瞻性、开放性研究中，通过培养和血清学试验对118名因喘鸣而到急诊科就诊的儿童和41名年龄、性别匹配的对照组进行了CP感染的检测,在13名儿童和2名对照者中分离到了CP。13名儿童中有12名接受了大环内酯类药物的治疗且病原体确已被根除,其中的9名(75 %)在病原体根除后其哮喘有显著好转。另一项开放标记调查了46例有中度至中重度稳定、慢性哮喘的病人，他们接受4周口服的多烯环素、阿奇霉素或是红霉素的治疗。在有CP呼吸道感染的4例病人中，哮喘症状消失了。在余下的42例有血清学反应的病人中，有50 %或完全缓解，或有很大的临床改善。另有文献报道，在3例CP血清学阳性的激素依赖性哮喘病人中，通过长期的阿奇霉素或是克拉霉素的治疗而获得类似情况的好转。以上资料表明，对证实有CP感染的哮喘患者进行抗CP治疗可取得完全缓解或明显好转，但患者可因CP的重复感染而再次哮喘发作。对于用激素难以控制症状的哮喘患者要注意有无合并CP感染的可能，且应适当延长抗CP治疗的时间[12-14]。

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