慢性阻塞性肺病长期氧疗的研究进展

　　作者：张继礼 周华娟 刘明红 作者单位：323800 浙江省庆元县人民医院

　　关键字：慢性阻塞性肺病长期氧疗的研究进展

　　慢性阻塞性肺病(COPD)是严重危害人民群众身体健康的常见病、多发病。COPD患者的病理改变大多属不可逆，抗感染、舒张支气管等治疗是改善症状、控制病情发展的重要措施，但效果不理想。根据近10年国内外的一系列研究资料表明，长期氧疗(LTOT)是COPD缓解期治疗的一场革命。LTOT在欧美国家开展较为普遍，受经济和技术条件影响的我国仍未得到COPD患者的普遍接受。目前认为在缓解期动脉血氧分压(PaO2)<55mmHg(7.3kPa)或动脉血氧饱和度(SaO2)<88%的COPD患者，以及有明确夜间低氧血症和运动性低氧血症的COPD患者均是LTOT的指征。作者就LTOT的作用及其影响因素作一综述。

　　1 LTOT的作用

　　1.1 纠正低氧血症

　　吸氧后提高肺泡气氧分压，促进氧的弥散，增加动脉血氧分压，改善组织器官的缺氧。LTOT可纠正COPD患者的低氧血症，而不会加重CO2的潴留。

　　1.2 降低肺动脉压

　　持续吸氧可以降低肺动脉压，减轻或逆转肺动脉高压的恶化[1]，且LTOT可使红细胞压积减少，血液黏稠度降低，改善心功能状态，从而延缓肺心病的进展。

　　1.3 提高生存率

　　LTOT能延长COPD患者的生存期，降低病死率。早在80年代，英国MRC[2]的研究发现每天持续吸氧15h的COPD患者生存率明显高于不吸氧组。同时夜间氧疗试验小组(NOTT)[3]亦报告了类似结果，并指出持续吸氧(19h/d)组患者病死率明显低于夜间吸氧(12h/d)组患者。LTOT改善预后提高生存率的机制可能与纠正低氧血症和降低肺动脉压有关。

　　1.4 改善神经精神症状

　　长期慢性缺氧可出现注意力不集中、记忆力减退、头痛嗜睡等表现。神经精神症状的轻重与慢性低氧血症的程度有关。LTOT可以改善大脑的缺氧状态，减轻神经精神症状。

　　1.5 提高生活质量

　　LTOT不仅能减轻静息状态下的呼吸困难，还可提高患者的运动耐力。多组试验证明[4]，吸氧可提高患者的步行距离，LTOT后患者可上街购物、参加社会劳动，部分患者可恢复力所能及的工作。夜间低氧血症COPD患者通过LTOT可提高睡眠质量，减轻日间头痛、烦躁、嗜睡等症状。Block发现COPD低氧血症患者进行长期氧疗后总精神评分、行为、语言表达、运动试验等均有显著提高。Heimlich对200例COPD患者应用LTOT，随访7年，结果表明患者呼吸困难减轻、大脑反应性提高、体力食欲均明显增加。

　　2 影响LTOT疗效的因素

　　2.1 LTOT患者的依从性

　　国外的调查随访显示，即使有专职的氧疗机构随访的情况下，仍有17%～70%患者达不到LTOT的规范要求[5]。氧疗的依从性与患者病情的严重程度，以及患者对治疗措施的了解、治疗中的适感及治疗费用等多种因素有关。(1)病情的严重程度：Hayashi等[6]在调查中发现LTOT的依从性与年龄轻度正相关，与动脉血氧分压轻度负相关。病情严重、住院频繁、动脉血氧分压越低、动脉二氧化碳分压越高的患者氧疗的依从性好。当气急症状好转患者就会自己减少吸氧时间，因此应加强指导，让患者了解氧疗的目的，不能因症状的好转就减少吸氧时间。(2)对治疗措施的了解：医务人员对患者的指导至关重要。Pepin等[7]调查发现，80%的患者虽被告知每日吸氧时间15h，却未被告知具体如何去做，24%的患者不知某些日常活动如吃饭、如厕、洗漱等也需吸氧。对患者进行正确的说明指导，可使氧疗使用率提高4～5倍。(3)治疗中的不适：供氧装置和吸氧工具均可产生不适感，而且供氧装置携带不便，许多患者外出或日常活动时即停止吸氧。据Hampelmacher等[8]统计，有81%的患者氧疗过程中产生不适，部分患者对供氧装置和给氧工具产生羞愧感。患者的依从性与这种不适和羞愧感有关。(4)氧疗的费用：LTOT多在患者家中进行，需要专用的供氧装置和给氧工具，从而增加了治疗的费用。1989年Howard总结了在英国通过鼻导管以2L/min的流量分别采用压缩氧气瓶、液态氧和制氧机三种方式每天持续15h吸氧的费用发问，每年每人采用城市缩氧气瓶的费用为6000美元，液态氧罐为2500美元，制氧机为1200美元。许多患者因经济原因不愿接受或中途放弃氧疗。

　　2.2 供养装置和给氧工具

　　目前可供选择的供养装置有三种：压缩氧气瓶、液态氧和制氧机。压缩氧气瓶体积大，搬动极为不便;制氧机使用中产生振动和噪音、耗电不便移动;液态氧可能泄漏。与压缩氧和制氧机相比，液态氧装置可携带外出，依从性好，正被越来越多的患者接受。给氧工具有鼻塞、鼻导管、面罩及节氧装置。目前节氧装置有经皮气管导管、贮氧导管和按需脉冲装置三种。张静等[9]认为使用Venturi面罩持续吸氧比鼻导管可以更有效提高机体的PaO2，而不增加CO2潴留。Evans等[10]证明COPD患者用贮氧导管给氧和鼻导管给氧后，前者PaO2的提高比后者多，而PaCO2无变化。

　　2.3 氧流量和每日氧疗时间

　　氧流量和每日给氧时间应根据患者的具体情况来确定。对于伴慢性二氧化碳潴留的患者应持续低流量给氧，一般为1～3L/min，以避免加重二氧化碳的潴留和对呼吸的抑制。最适当的氧流量为使休息状态下PaO2提高至8.7～10.7kPa。运动性低氧血症和夜间低氧血症的患者应根据临床征象和对氧疗的反应定期作出估计。LTOT每日氧疗时间应在15h以上，如果每日氧疗18h以上，LTOT可取得更好的临床效果。

　　2.4 肺功能及其他

　　目前认识肺功能对LTOT的疗效影响有提高，一秒钟用力呼气容积(FEV1)被认为是预测LTOT预后的参数。Cooper等[16]认为呼吸功能不全时(FEV1<0.6L)，LTOT也不能改善患者的预后。CO弥散系数严重下降者，通常预后较差。多数研究认为，PaO2对LTOT的疗效无预测作用，但氧疗后PaO2上升不明显者预后较差。LTOT后红细胞压积是否降低及氧耗量测定对估计预后也有一定的作用。

　　综上所述，LTOT是COPD患者提高生存率、提高生活质量、改善预后的可靠方法。但需加强对患者的指导和随访，加强LTOT的管理，改进氧疗装置，使LTOT取得更好的效果。

　　【参考文献】

　　1 Sarac R,Cikes I，Butkovic D，et al.Doppler echocardiograghy in the evaluarion of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease.Lijec Vjesn, 1995,117:9～15.

　　2 Medical Research Council Working Parry.Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale compling chronic bronchitics and emphysema.Lancet,1981,1:681～685.

　　3 Nocturnal Oxygen Therapy Trail Group.Continuous or nocturnal oxygen therapy therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease:A chinical trail.Ann Intern Med,1980,93:391～398.

　　4 Schenken SN,Burdet L,Muralt B，et al. Oxygen saturation during daily acrives in chronic obstructive pulmonary disease.Eur Respir J,1996，9(12):2228～2234.

　　5 Vergeret J，Brambilla C,Moumier L. Portable oxygen therapy:use and benefitin hypoxeamic COPD patient on long term oxygen therapy.Eur Respir J,1998，2:20～25.

　　6 Hayashi A.Tztsumi K.Cimpliance with long home oxygen therapy.Nihon Kyobu Gakkai Zasshi,1996，34(1):45～51.

　　7 Pepin JL,Barjhoux CL,Deschaux C，et al.Long-term oxygen therapy at home. Compliance with medical prescription and effective use of therapy. Chest,1996，109:1144～1150.

　　8 Kampelmacher MJ,Kesteren RG,Alsbach GPJ.Characteristics and complaints prescribed long-term oxygen therapy in the Netherland.Respiretory Medicine，1998，92:70～75.

　　9 张静,贺吉林.Venturi面罩与双鼻导管吸氧的疗效对比观察.医学科技,2001，1:55～59.

　　10 Cooper CB.Twelve year clinical study of patients with hypoxic cor plumonale given long term oxygen therapy.Thorax,1987,42:105～110.