影响长期机械通气患者撤机的主要因素分析

　　作者：刘颖，王迪芬，刘媛怡，程玉梅 作者单位：贵阳医学院附院 重症监护室， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 通气机，机械; 氧吸入疗法; 通气机撤机法; 影响因素

　　机械通气被用于临床已有60多年历史，它是救治各种危重病呼吸衰竭最有效的措施。机械通气治疗时间随病情而异，少则数小时，多则数月或数年。现对我科从2005年1月～2007年12月收治的进行机械通气患者的撤机情况进行回顾性分析，以便了解影响机械通气患者撤机的常见因素，在机械通气中及时发现并加以纠正，达到提高撤机成功率、缩短机械通气时间、减轻机械通气给患者带来的不便和痛苦、降低医疗费用、促进患者早日康复的目的。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　我院重症监护室(ICU)从2005年1月～2007年12月收治的各种原因所致的呼吸衰竭行机械通气治疗的患者共954例，符合入选标准(机械通气时间≥7 d)的有156例，其中男103人，女53人;年龄(58±20)岁;均为气管插管或气管切开。呼吸机治疗时间7～93 d，平均(16±15)d。原发病情况如表1。表1 156例长期机械通气患者原发病分布情况(略)

　　1.2 撤机标准

　　(1)导致呼吸衰竭的基础疾病好转;(2)氧合充分：氧合指数>150～200 mmHg，呼气末正压(PEEP)≤5 cmH2O,吸入氧浓度≤0.4～0.5，且pH≥7.25;(3)血流动力学稳定，没有临床低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压或仅用小剂量的血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺<5 μg·kg-1·min-1);(4)呼吸浅快指数(呼吸频率/潮气量)≤105 bpm/L[1～3]。

　　1.3 撤机方法

　　均应用同步间歇指令通气(SIMV)加PSV模式，逐渐下调呼吸机参数至呼吸频率(f)6次/min，压力支持(PS)0～5 cmH2O，FiO240%～50%，PEEP3 cmH2O，患者呼吸良好，不出现呼吸急促及低氧血症时予以撤机。

　　1.4 撤机成功与失败的标准撤机成功的标准：(1)患者主观上舒适，生理学参数稳定(心率、呼吸无明显增加);(2)血气分析无酸中毒和低氧血症;(3)能成功进行自主呼吸试验(即停机后带人工鼻1 h，无呼吸窘迫等临床表现)[4]。

　　撤机失败的标准：(1)呼吸窘迫，呼吸频率>30～35次/min;(2)心率增快>20次/min;(3)出现血压变化(收缩压升高或降低20 mmHg、舒张压升高或降低10 mmHg)，精神症状改变(躁动、出汗等);(4)脉搏血氧饱和度<90%;(5)动脉血CO2分压明显增加或低氧血症，动脉血pH<7.25，即确定为自主呼吸实验失败;(6)撤机48 h内再次上机或无法脱机、死亡均归为撤机失败[5]。

　　2 结果

　　156例患者中，46例死亡;9例病重，家属放弃救治，自请出院;103例患者撤机成功，病情改善后转出ICU。103例患者中，经1次撤机成功的53人，经2次撤机成功的23人，经3次撤机成功的12人，经4次以上撤机成功的6人，其中1例患者经9次方撤机成功。经1次撤机成功患者年龄(52±21)岁;经2次及2次以上以上撤机成功患者年龄(62±18)岁。经统计撤机失败共138例次(存活及死亡的病人)，影响撤机主要因素见表2。表2 影响撤机的主要因素分析(略)

　　3 讨论

　　以往一些学者认为能否撤机成功取决于采用何种呼吸机治疗模式，但根据临床观察，对于长期机械通气的重症患者撤机失败的原因首先取决于患者自身情况，而不完全取决于呼吸机本身[6]。通过临床观察，病情危重是长期机械通气撤机失败的一个主要因素，病情危重、恶化而出现循环不稳及肝、肾、肠等功能障碍或衰竭时撤机成功率低，死亡率高[7]。本组病例显示，在引起撤机失败的因素中因病情重、恶化而出现的多器官功能障碍或衰竭最为常见，所以积极治疗原发病是决定能否撤机的关键。其次，因肺部感染影响撤机也较为常见(本文占21%)，肺部感染与机械通气往往互为因果，肺部感染可使气道阻力增加，肺顺应性下降，从而增加呼吸负荷，成为影响长期机械通气撤机的重要因素之一，而机械通气时间延长又会加重肺部感染。所以选用敏感抗生素，对短时间内不能停机的患者尽早行气管切开以降低气道阻力、方便气道管理、控制肺部感染。因颈髓损伤、格林巴利综合征、重症肌无力以及因休克及严重营养不良、肌营养不良等均可影响呼吸肌收缩;酸碱及电解质紊乱(酸中毒、低血钾)对呼吸肌功能也有抑制作用;而呼吸机过度支持本身也有导致呼吸肌废用性萎缩的可能。这些患者如存在能引起呼吸肌负荷增加的原因时易导致呼吸肌疲劳。所以在治疗原发病基础上还应纠正休克、酸碱及电解质紊乱，早期营养支持，同时把握呼吸机支持的水平。本组重症患者并发胸腔积液很常见，中等量以上的胸腔积液可使肺组织受压，肺不张。我们观察到部分患者在胸腔穿刺抽液，胸腔积液量减少后很快撤机成功。所以定期复查胸片对及时发现机械通气的患者胸腔积液及肺部情况很重要。除了呼吸系统因素外，心功能不全也是撤机失败的重要原因，心功能不全时可致心输出量下降，氧输送降低，从而降低呼吸肌的血供和氧供量，致呼吸肌做功能力下降。另左心衰引起肺水肿导致肺顺应性下降，气道阻力增加。所以对于心衰患者应尽快纠正心衰，稳定心功能以便尽早撤机。本组病例中有部分患者的撤机失败(8%例次)是因肺功能重度受损而导致呼吸机依赖。尤其1例COPD患者合并右上肺曲菌病、右上支扩张行右上肺叶切除术后，先后撤机失败达9次以上。对这类病人采取何种方式撤机尚无统一意见，目前多数ICU医生认可SIMV、PSV联合应用的撤机模式，通过逐渐下调呼吸机参数，使患者逐渐适应并达到锻炼呼吸肌力量的目的。我们还发现，年龄和精神心理因素对患者撤机也有一定的影响。本组经2次或2次以上才撤机成功或不能撤机患者的平均年龄明显高于经1次撤机成功的患者。长期性机械通气治疗的患者多数为老年人(除创伤患者外)，与相关文献报道相符，可能与老年患者脏器功能减退，基础疾病增多有关[8，9]。Cohen等[10]认为年龄≥80岁易致机械通气时间延长。而精神心理因素的影响目前尚不清楚，但临床上发现有些长期上呼吸机的COPD患者撤机时会出现精神紧张、呼吸急促，而予以很低水平的呼吸机参数支持，一些患者症状很快缓解。

　　总之，影响长期机械通气患者撤机的因素是多方面的，有时是多种因素并存，并发症越多，机械通气的时间也越长，撤机失败的发生率也越高。所以为提高撤机成功率，在积极治疗原发病、控制肺部感染的基础上应加强营养支持，维持内环境稳定，积极脏器功能支持，预防MODS的发生，同时把握合理的机械通气策略。

　　【参考文献】

　　[1]Macintyre NR,Cook DJ,Ely EW,et al.Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support[J].Chest,2001(6):375-395.

　　[2]刘玲，邱海波.机械通气撤离方案的研究进展[J].国际呼吸杂志，2007(2):154-157.

　　[3]Ely EW,Baker AM,Dunagan DP,et al.Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously[J].N Engl J Med,1996(335):1864-1869.

　　[4]张纳新，王平，秦英智.249例机械通气患者脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学，2001(2)：116-117.

　　[5]虞志新，金兆辰.撤机和撤机技术[J].国际呼吸杂志，2007(14)：1100-1103.

　　[6]秦英智，许丽，徐磊，等.动态监测气道闭合压在预测脱机成功率中的应用[J].中国危重病急救医学，1997(4)：221-223.

　　[7]刘德新，王育珊，张东，等.长期机械通气患者撤机主要影响因素的临床研究[J].中国急救医学，2006(2)：81-83.

　　[8]林彦，俞森洋.长期机械通气的老年患者撤机的影响因素分析[J].中华老年医学杂志，2004(5)：300-303.

　　[9]陈阿娣，卢顺麟，王雨锋.无创双水平气道正压通气在重度急性左心衰竭治疗中的应用[J].实用临床医药杂志，2008(4)：60-61.

　　[10]Cohen IL,Lambrinos J,Fein A,et al.Mechanical ventilation for the elderly patient in intensive care :incremental charges and benefits[J]. JAMA,1993(269):1025-1029.