呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析

　　作者：程义局，闻心培 作者单位：贵阳医学院附院 呼吸内科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 肺炎; 氧吸入疗法; 危险因素; 呼吸机相关性肺炎

　　呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是医院内肺炎(nosocomial pneumonia，NP)的特殊类型，是指在气管插管或气管切开机械通气48 h后，病人所发生的肺炎。VAP是机械通气治疗患者脱机困难和病死率增加的主要原因之一。虽然VAP的治疗技术、特别是抗生素的应用有长足的进展，但VAP的相关病死率并无明显下降，所以有必要对其相关临床危险因素进行深入探讨，以进一步指导VAP的治疗和预防。我院在2005年9月～2007年2月共收治164例机械通气治疗患者，发生VAP39例，发生率23.8%，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　164例机械通气病人均为2004年9月～2006年2月在我院住院治疗的患者，其中男90例，女74例，年龄19～85岁，平均(52.2±8.3)岁。发生VAP的患者基础疾病分别是头颈胸复合伤8例，脑血管意外及周围神经疾病7例，慢性阻塞性肺疾病7例，重症肺炎2例，哮喘2例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例，心肺复苏术后2例，急性中毒2例，胸外科术后2例，其它疾病5例。

　　1.2 诊断标准

　　参照中华医学会呼吸病学分会(2002年)医院获得性肺炎诊断及治疗指南进行诊断[1]。

　　1.3 VAP相关临床因素的观察项目

　　(1)性别;(2)年龄;(3)体位：平卧位、半卧位;(4)营养支持途径：胃肠营养、胃肠外营养，连续全胃肠外营养≥5 d者划分为胃肠外营养组，否则划分为胃肠营养组[2];(5)抑酸剂(H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂)的应用:连续应用≥6 d者划分为应用，否则为未应用组;(6)抗生素的应用，应用≥3种抗生素≥1周者为大量应用组，否则为普通用量组[3];(7)人工气道的建立方式：经鼻气管插管、经口气管插管、气管切开。

　　1.4 统计学方法

　　用回顾性方法对上述164例机械通气治疗病人的VAP相关临床危险因素进行回顾性分析，统计学处理χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 VAP相关临床因素的比较

　　将与VAP相关的临床因素进行比较，VAP的发生率，应用抑酸剂组为29.4%，未应用组为14.5%;大量应用抗生素组为30.9%，普通用量组为15.1%;胃肠外营养组为30.0%，胃肠营养组为16.2%;平卧位组为28.3%，半卧位组为15.5%;男性组为30.0%，女性组为16.2%， 上述5个临床因素与VAP发生的相关性，经χ2检验具有统计学意义(P <0.05)。不同人工气道建立方式中VAP的发生率，气管切开组(43.2%)分别与经口插管组(18.6%)和经鼻插管组(14.0%)相比较，差异均有统计学意义(P<0.01),而经口插管组与经鼻插管组相比较，差异无统计学意义(P>0.01);年龄段分组中VAP的发生率，<40岁组17.1%，40～60岁组21.7%，>60岁组29.0%，三组相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 治疗与转归

　　39例患者中21例经治疗好转(51.3%),成功脱机并转入普通病房继续治疗,3例自动出院(7.7%),15例死亡,死亡率38.5%。死亡原因中, 8例死于脏器功能衰竭，4例死于原发病, 2例死于败血症, 1例死于失血性休克。

　　3 讨论

　　3.1 抑酸剂的应用是VAP的危险因素本组病例应用过抑酸剂组的VAP发生率 (28%)显著高于未应用抑酸剂组的VAP发生率 (19.5%)。Tryba 等[4]的研究亦证实VAP的发生与H2受体阻滞剂的使用有关,它可使胃液碱化、减低胃液的杀菌作用,增加了胃内G-杆菌定植的危险性,使细菌逆行至口咽部,进而可进入下呼吸道引起感染。有研究证实硫糖铝预防应激性溃疡出血与抑酸剂相比，可不升高胃内pH值，从而显著降低VAP的发生率[5]。故为了减少VAP的发生, 预防应激性溃疡出血时应尽量避免使用抑酸剂或抗酸剂，必要时可以应用硫糖铝。

　　3.2 抗生素的应用与VAP发生率相关大量应用抗生素组VAP发生率(36.8%)较普通用量组(18.6%)显著增高，抗生素的大量应用可以改变正常微生物的寄生,导致气道条件致病菌的定植或导致耐药菌株的出现，从而增加VAP的发生率[6]。故临床上应根据患者病情适当地应用抗生素。

　　3.3 体位因素误吸入呼吸道是引起VAP的一个常见原因，机械通气患者采取半卧位可减少胃液反流和误吸,是防止VAP的一种简单易行的方法。本组病人中VAP的发生率采取半卧者(19.7%)较平卧位者(26.5%)的显著降低。Torres等[7]证实仰卧位的误吸发生率明显多于半卧位,美国疾病控制中心(CDC)亦规定,为了预防VAP将病人床头抬高30～45°。由于半卧位措施未发现明显副作用，故对无禁忌症(如血流动力学不稳、颅内压低、颈椎或骨盆疾患等)患者均宜采用半卧位[8]。另外，危重患者的固定不动可导致肺膨胀不全、支气管肺分泌物清除力下降，因而潜在地增加了发生VAP的危险性。最近临床研究发现，使用活动床进行持续转动可预防肺膨胀不全、改善通气血流比值、增强支气管肺对分泌物的清除能力，较使用传统的病床可显著地减少VAP的发生[9]。

　　3.4 营养支持途径因素营养不良是VAP发生的危险因素之一，而全胃肠外营养与经胃肠营养者相比胃肠道黏膜萎缩、免疫力下降。本组病例给予胃肠道营养者VAP的发生率(19.5%)较胃肠外营养者(27.6%)显著降低。故如无禁忌症,宜尽早开始胃肠内营养，肠内营养有利于维持正常的肠功能和肠道菌群平衡，减少细菌移位，从而降低VAP发生率。另外，近年研究证实，胃肠营养中添加特殊的营养物质成份，如谷氨酰胺、蛙皮素等能更好的维持宿主胃肠道和黏膜正常免疫防御功能以及宿主防御和细菌之间的平衡,减少定植细菌的移位,可能有助于降低VAP发生的危险性[10]。

　　3.5 人工气道的建立方式与VAP本组病例中VAP的发生率，气管切开组为41.9%,经口插管组21.7%,经鼻气管插管组15.7%，其中气管切开组分别与经口插管组和经鼻插管组相比较，差异均有统计学意义;而经口插管组与经鼻插管组相比较，差异无统计学意义。经鼻气管插管：易固定，易做口腔护理，口腔内分泌物较少，因此到达下气道的口腔细菌减少，感染率较低,且患者耐受性较好，维持时间较长，损伤小，可反复应用;缺点是死腔大，吸痰较困难，且较长时间后病人患鼻窦炎或中耳炎的机率增加，而鼻窦炎的发生又会增加VAP的发生率。经口气管插管：易于操作，便于急救;但由于口腔分泌物明显增多，分泌物沿气管插管下流，使口腔内细菌容易进入下气道而导致感染，且不易固定，患者耐受性差，维持时间短。气管切开：死腔小，导管易于固定，气道湿化和分泌物吸引较便利，病人耐受性好，适用于较长时间应用呼吸机的病人;但气管切开者由于下气道开放病菌更易进入下气道，手术、伤口开放及反复换取气管套管均明显加大了感染机会，使感染率明显增高，并且损伤最大，反复操作易致气管狭窄等。故对某些慢性疾病，有反复应用呼吸机和建立人工气道可能性的病人，或分泌物不太多、估计机械通气治疗时间3 d～3 W的病人，若无经鼻气管插管禁忌症(如严重的鼻中隔偏曲、鼻部或颅底外伤等)，在有条件的情况下应尽量选择纤维支气管镜引导下经鼻气管插管。但若病情危急不容耽搁时，则先选用经口气管插管，日后根据病情调整人工气道方式[11～13]。

　　3.6 性别因素本组病例中男性的VAP发病率(30%)明显高于女性(16.2%),可能与男性慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者人数多, 而气道慢性炎症致上皮的纤毛粘连、倒伏、脱落，气道管腔僵硬或塌陷，进而发展为阻塞性肺气肿和肺间质纤维化，患者出现排痰困难及免疫力下降等有关。

　　总之，在机械通气治疗的患者中VAP的发生率高，治疗困难，死亡率高;VAP的病因复杂，病因研究及预防是世界范围内的难题,尽管相关研究已取得了一定成果,但在许多方面还需进一步深入探讨。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核呼吸杂志,2002(14)：160-161.

　　[2]刘大为.危重病医学[M].北京：中国协和医科大学出版社，200:353.

　　[3]陶一江,何礼贤.机械通气并发下呼吸道感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,1996(4):193.

　　[4]Tryba M,Cook DJ,Gastric alkalinization and systemic infection: the controvercy[J].Scand J Gastroenterol (suppl), 1995(30):53.

　　[5]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:450.

　　[6]Crouch BS,Wunderink RG,Jones CB,et al.Ventilator-associated pneumonia due to pseudomonas aeruginosa [J].Chest,1996(4):1019.

　　[7]Torres A,Serra Batlles J,Ros E,et al.Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation:the effect of body position[J].Ann Intern Med,1992(6):540-543.

　　[8]Cook DJ,Meade MO,Hand LE ,et al .Toward understanding evidence uptake: semirecumbency for pneumonia prevetion[J]. Crit Care Med,2002(7):1472-1477.

　　[9]Kirschenbaun L,Azzi E,Sfeir T,et al.Effect of continuous lateral rotational therapy on the prevalence of ventilatory-associated pneumonia in patients requiring long-term ventilatory care[J].Crit care Med,2002(9):1983-1986.

　　[10]刘庆华,何礼贤. 胃肠道和呼吸机相关性肺炎[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2003(5):317.

　　[11]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，1999:184-186.

　　[12]俞森洋.现代呼吸治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2003:217.

　　[13]陈阿娣，卢顺麟，王雨锋.无创双水平气道正压通气在重度急性左心衰竭治疗中的应用[J].实用临床医药杂志，2008(4)：60-61.