老年肺心病患者急性加重期肾功能损害早期诊断指标探讨
发表时间：2010-04-27 浏览次数：534次
作者：滕鸿 李岱 作者单位：312000 浙江绍兴第二医院呼吸内科
【关键词】 肺心病患
老年慢性肺源性心脏病患者急性加重期，常由于并发呼吸衰竭、心力衰竭、感染等诱因而发生肾功能损害，如何对早期肾功能损害作出诊断，从而早期治疗，是临床非常关注的问题。本文采用放射免疫及生化方法检测了老年肺心急性加重期患者的血、尿β2-微球蛋白(β2-MG)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿微量白蛋白含量，以探讨其在早期诊断肾功能损害中的临床意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 老年慢性肺心病急性加重期组(A组)：选择自2003年6月至2005年12月间入院的肺心病急性加重期患者56例，其中男31例，女25例;年龄60～77岁，平均66岁;所有患者诊断均符合1977年全国第二次肺心病专业会议修订的慢性肺原性心脏病的诊断标准。同时既往无肝、肾、糖尿病等疾病史，所有患者入院时检测尿常规蛋白均为阴性，且次日晨起空腹采静脉血4ml，进行血尿素氮、肌酐检测，均在正常范围。健康老年对照组(B组)：随机选取我院体检中心近3年中52例健康老年体检者，其中男28例，女24例;年龄61～79岁，平均68岁;既往也均无肝、肾、糖尿病等疾病史，也均经同样方法检测尿常规蛋白阴性，血尿素氮、肌酐测定正常。
1.2 方法 2组均于次日晨起空腹采静脉血4ml，采用放射免疫法进行血β2-MG 测定，均采用次日清晨空腹第一次中段尿5ml，离心后采用免疫透射比浊法测定尿微量白蛋白含量。并于晨起排尿后，饮水400ml左右，1h后收集尿标本，采用放射免疫法进行尿β2-MG测定。本试验数据均采用array360特定蛋白测定仪测定，试剂由美国Beckman Coulter公司提供。
1.3 统计学处理 检测结果均以均值±标准差(x±s)表示，所有资料采用t检验。
2 结果
2组患者血Cr、BUN、血β2MG、尿β2MG及尿微量白蛋白检测结果，见表1。
表1 2组Cr、BUN、血、尿β2MG及尿微量白蛋白检测结果对比(略)
2组血Cr、BUN值无显著性差异(P>0.05)，血、尿β2MG及尿微量蛋白均显著高于对照组(P<0.01)
3 讨论
老年慢性肺心病患者常伴有肾功能损害，是肺心病的严重并发症之一，尤其是急性加重期，肾功能损害程度更加明显，如何早期诊断肾功能损害，具有重要的临床意义。本试验结果表明，老年肺心病急性加重期患者常伴有一定程度的肾功能损害，但传统的检测指标尚不够敏感。当老年肺心病急性加重期患者血BUN、Cr正常时，已经出现血、尿β2-MG异常升高。β2-MG分子质量小，可自由通过肾小球滤过，并仅由肾脏排泄和分解，且体内产生速度恒定，不受年龄、性别、机体肌肉组织的多少影响，因此测定血β2-MG比血肌酐能更好地反映肾小球滤过率(GFR)的变化。研究发现，血β2-MG与GFR显著负相关，而与血肌酐、尿素氮显著正相关。当血Cr出现异常时，GFR已<50ml/min，而GFR<80ml/min时，血β2-MG即已出现异常，当GFR<50ml/min时，血β2-MG已升高一倍[1]。同时有研究表明，老年人因肌肉萎缩而使肌酐产生减少，即使肌酐清除率已降至正常的35%，血Cr仍可在正常范围[2]。因此，血β2-MG较之血BUN、Cr测定可以更早发现肾小球功能受损，可作为诊断肾小球滤过功能轻度受损的敏感指标。由于近端肾小管是β2-MG在体内唯一处理场所，当近端肾小管轻度受损时，尿β2-MG已明显增加，且尿β2-MG与肾小管重吸收率呈正相关[1]。所以尿β2-MG也可作为诊断近端肾小管轻度受损的敏感、特异方法。同时目前国内外不少杂志报道，尿微量白蛋白测定，不仅是糖尿病肾病诊断的金标准，也对各种因素诱发的肾小球损伤都具有重要的诊断价值。本试验结果也表明，当老年肺心病急性加重期患者尿常规测定蛋白阴性，血Cr、BUN正常时，已发生微量白蛋白尿，且显著高于正常对照组，因此也可作为早期肾损伤监测的重要指标。
老年肺心病急性加重期患者肾功能受损的主要机制如下：(1)合并右心衰引起肾脏瘀血，蛋白分解过多，代谢产物增加，尿量减少，尿蛋白增加，有效血容量不足，肾脏灌注不足，使肾小球血流量降低，进一步影响代谢产物的清除[3]。(2)患者合并有缺氧、酸中毒和CO2潴留所致的高碳酸血症，一方面使血pH下降，从而抑制心肌收缩力，导致心排血量减少和肾血流量降低，另一方面也激活了肾素-血管紧张素系统，兴奋交感神经，造成肾血管痉挛，肾血流量减少。(3)肺心病合并心衰、呼衰时，血中儿茶酚胺分泌常增加，兴奋α受体，导致肾小动脉痉挛，更加重了肾血流不足，加重了肾功能损害[4]。(4)患者同时合并有肝功能受损，肝脏对血液中有毒物质清除能力减弱，从而使肾脏负荷加重，影响肾功能。(5)肺心病急性加重期患者常合并感染，中性粒细胞、单核巨噬细胞可以产生多种炎症介质，如肿瘤坏死因子(TNF)等，可激活中性粒细胞及内皮细胞，直接导致肾损害和多脏器功能不全[5]。
【参考文献】
1 梅长林，徐洪实.血、尿β2-微球蛋白测定的临床意义及其评价.中国实用内科杂志，1999，19(4)：200～202.
2 周刚毅，符本琪.老年肺心病病肾功能放射免疫分析.医学科技，1991,24(1):10～13.
3 朱元珏，陈文彬. 呼吸病学. 北京：人民卫生出版社，2003.989.
4 王靖南，钱桐荪，陈秀玲.肾功能监测在老年肺心病病中的临床意义.中华肾脏病杂志，1995,11(5)：291～293.
5 Marik P，Mkraus P，Sribante J，et al. Hydrocortison and tumor necrosis factor in severe community acquired pneumonia : a randomized controlled study . Chest ，1993，104(2)：2892.
