BIPAP治疗COPD急性发作伴呼吸衰竭56例报告
发表时间：2010-04-27 浏览次数：525次
作者：俞林明 明自强 吕少敏 王黎卫 王映红 周悟颖 作者单位：312500 浙江省新昌县人民医院ICU
关键字：BIPAP治疗COPD急性发作伴呼吸衰竭
近10年来，无创机械通气(NIPPV)越来越多地应用于临床，为治疗急性呼吸衰竭(COPD)提供了一种新方法。1998年以来，本科采用 BIPAP模式无创机械通气(经鼻罩或经面罩)治疗COPD伴呼吸衰竭56例，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1998年3月至2005年6月，ICU中心患者56例，其中男44例，女12例，均有明确COPD病史，肺部感染伴呼吸衰竭，满足以下条件：(1)符合COPD诊治规范(草案)中关于COPD的定义[2];(2)COPD急性发作(依据病史，体检结果和X线检查确诊)。
1.2 治疗方法
应用PB7200、西门子Servoi呼吸机和伟康BIPAP专用机(双相或双水平正压通气机)，对上述患者进行非侵入性鼻面罩双相气道正压通气治疗，设置RR为14～20次/min，采用S(同步触发通气)和S/T(自发触发/定时)模式，大型呼吸机采用PSV+PEEP模式，设置吸气相压力(PSV)为5～16cmH2O，呼气相压力(PEEP)为4～7cmH2O，对胃胀气者留置细小鼻胃管5例因感染重、呼吸道分泌物过多、无创通气不佳，而改用气管插管，余51例观察其通气前后pH、PaO2、PaCO2、RR、SaO2等指标变化。
1.3 统计学方法
数据采用自身对照t检验，结果比较以(x±s)表示。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
通气后呼吸频率减慢， PaO2、SaO2改善明显，通气后0.5h就有统计学意义，PaCO2至3h才出现下降，pH值改变无统计学意义。见表1。51例患者通气后气急明显缓解，均能平卧位或半卧位，肺部湿性音、哮鸣音明显减少。除6例偶尔不自主张口吸气致胃肠胀气外，无1例发生严重并发症。表1 51例患者通气前后各项指标比较(略) 注：与通气前比较，P<0.05，P<0.01
3 讨论
COPD伴急性呼吸衰竭是临床常见的急症，对大多数患者根据其病因而分别采取抗感染、祛痰、氧疗、支持对症处理等保守性治疗后，部分患者能够缓解，而部分患者不能改善或是进行性恶化，则需考虑机械通气治疗，常规的机械通气需要气管插管或气管切开(有创通气)，给患者带来一定的痛苦，亦会引起各种并发症(如呼吸机相关性肺炎等)，所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。随着呼吸机应用水平的提高，通过专用无创通气机及大型呼吸机，对呼吸衰竭通过无创正压通气的方法，达到有创通气同样的效果。
呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性呼衰的两个主要原因，COPD加重期患者气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)影响，使呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲劳[2]，BIPAP无创通气一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸机肌疲劳得到缓解[3]，本组51例COPD患者经应用BiPAP无创通气后1.0h呼吸频率既减慢，RR从通气前的38次/min左右降到28次/min，PaO2从通气前(57.14±5.42)mmHg,通气后0.5h既上升到(75.6±4.86)mmHg,缺氧症状得到明显改善，SaO2通气后0.5h也明显改善，PaCO2短时间变化不明显,通气3h后才发生显著变化,从通气前的(96.78±3.56)mmHg降到(86.56±3.89)mmHg，3h后随通气时间延长PaCO2渐渐下降,6h后基本降至正常水平。因此，作者认为在COPD急性加重合并呼吸衰竭早期，患者呼吸肌疲劳问题突出，而痰液引流次要时，早期应用BIPAP无创通气可获得良好的疗效，有效纠正呼吸衰竭，避免气管插管。
应用BIPAP无创通气治疗呼衰虽然有效，但若使用不当，也会对病人产生不利影响。使用非侵入性BiPAP机治疗时应注意几点。⑴掌握适应证和禁忌证：无创机械通气应用于多种疾病引起的急性呼吸衰竭，不同文献报道的应用指征差别很大，通过本文，作者认为BIPAP无创机械通气，主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，绝对禁忌证为心跳呼吸停止、自主呼吸微弱、昏迷、误吸可能性高、合并MODS、面部创伤、畸形、术后;相对禁忌证为气道分泌物多且排痰障碍、极度紧张、严重低氧血症、严重酸中毒、上气道机械性阻塞。⑵对患者的指导：与插管通气不同，BIPAP无创机械通气，特别需要患者的合作，对患者的指导可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性[4]。⑶试用和适应连接方法：连接的舒适性、密封性和稳定性，对疗效和患者的耐受性影响很大，还应注意死腔的大小、应用的简便性、安全性问题，通过轻症的患者可先试用鼻罩，比较严重的呼吸衰竭患者，多数需要应用面罩[5]。⑷通气参数的初始化和适应性调节：通气参数按照患者的具体情况来调节，为了提高舒适性和依从性，辅助的通气压力必须从较低的压力水平开始，逐渐增加到合适的治疗通气参数，如果一开始就使用较高的压力，患者会感到不适应，而拒绝接受无创通气，如果持续使用较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效[6]。⑸密切监测：通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗中的问题和可能的不良反应，及时处理和调整，是提高患者耐受性和疗效的重要因素，也是避免因无创通气治疗无效而延误插管的重要措施[7]。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20：199～203.
2 朱雷，钮善福，李燕芹，等. 经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的疗效评价. 中国危重病急救医学，1997，9⑴：28～30.
3 刘宏伟，何国钧，蔡映云，等. 双相气道正压通气模式对急性肺损伤动物模型心肺功能的影响. 中国危重病急救医学，1998，10⑼：534～538.
4 王辰，商鸣宇，黄克武，等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究. 中华结核和呼吸杂志，2000，23(3)：212～216.
5 Carroll N, Branthwaite MA. Control of noctural hypoventilation by nasal intermittent positive pressure ventilation. Thorax,1988,43(2):349.
6 Pennock BE ，Crawshaw L，Kaplan PD. Noninvasive nasal mask ventilation for accute respiratory failture. Chest，1994，105(4)：441.
7 Brochard L. What is really important to make noninvasiveventilationwork. Crit Care Med， 2000，28(2)：2139～2140.
