肺结核化疗期类赫氏反应42例临床分析
发表时间：2010-03-09 浏览次数：626次
作者：刘玉峰，王颜斌，滕丽娟，戚 艳 【摘要】 目的 研究肺结核化疗期类赫氏反应的临床特征。方法 对肺结核病人的临床资料回顾分析。结果 类赫氏反应发生在经痰确诊的初治病人大量排菌着的化疗初期，随着痰菌阴转，X线有明显变化。新发病多为渗出病变，部分病人有高热、胸痛、淋巴结增大，新出现胸水。结论 了解类赫氏反应的特征及与耐药肺结核的鉴别是很重要的。
【关键词】 肺结核；类赫反应；鉴别
【Abstract】 Objective To study the clinical features of Herxheimer-like reaction in the treatment of tuberculosis patients.Methods The clinical study analysed，retrospectively.Results This reaction occurred in initial therapy of the severe tuberculosis cases with positive sputum.Following conversion of sputum from a positive to a negative status，there are maniestations of radiograghic changes，most of which being pulmonary infitrates.The partial patients have high fever，dyspnea lymghnode enlargement or hydrothorax.Conclusion This is important for underlying the characteristics of Herxheimer-like reation and the drug-resistant in the treatment of tuberculosis.
【Key words】 tuberculosis;Herxheimer-like reaction;differantiation
结核病人在接受INH、RFP等初期强化治疗时，可出现病灶的暂“恶化”现象，与梅毒治疗的赫氏反应相似，因此称为类赫氏反应［1］，现将1996年1月～2004年12月临床诊治的42例类赫氏反应综合分析报道如下。
1 临床资料
1.1 化疗前情况 42例中，男31例，女11例；年龄16～55岁，平均29.8岁。小于45岁37例(88%)，大于45岁5例(12%)。42例中，继发性肺结核27例(63.8%)，合并空洞8例(19%)，血行播散型肺结核4例(9.5%)，结核性胸膜炎3例(7.7%)。痰涂片抗酸杆菌阳性34例，痰涂片(+)2例，(++)9例，(+++)16例，(++++)7例。病变范围：肺的一叶病变8例，一侧肺的两叶或多叶者19例，双侧病变12例，结核性胸膜炎3例，单侧。抗结核方案，2HRZE(S)/7HR(E)，有22例第1个月静滴左氧氟沙星。
1.2 类赫氏反应表现
1.2.1 全身表现 以咳嗽、咳痰、乏力和盗汗等症状不缓解或反而加重17例，新出现发热20例，＞39℃11例，其余在37.6℃～38.5℃，新出现胸痛2例，颈部淋巴结肿大2例，胸闷表现1例。
1.2.2 胸部X线表现 病灶增多，范围增大33例，新出现病灶主要是渗出性病灶21例，胸片上为云雾状阴影，边缘不清，新出现胸腔积液9例，新出现肺门或纵隔淋巴结肿大2例。有些患者同时出现多种表现，既有肺部病变增多，又有胸腔积液或淋巴结肿大。
1.2.3 痰菌复查 痰涂片找抗酸杆菌复查发现(-)20例，(+)11例，(++)3例。
1.2.4 类赫氏反应发生和消失时间 此反应发生于开始化疗第1个月内18例(43%)，第2个月内21例(50%)，第3个月内3例(7%)平均28天。该反应发生后消失时间第1个月内17例(40%)，第2个月内22例(52%)，第3个月内3例(8%)，平均45天。
1.2.5 治疗结果 42例类赫氏反应者，继续原抗痨方案治疗，有胸腔积液配合抽液治疗，肺部病变广泛或新增病灶(渗出性改变为主)广泛，胸液增多，全身中毒症状严重者(如高热、呼吸困难等)酌情加用皮质激素，病变3个月内有所吸收或缩小，最终全部治愈。
2 讨论
抗结核治疗中出现的类赫氏反应是指结核病治疗早期(1～3个月)，结核病灶表现为原病灶“恶化”或新病灶的出现，其机制多数学者认为是［2］：应用以HR为主的强力化疗方案后，使大量的结核菌在短期内被杀死，大量的死菌菌体的游离成分如蛋白质、磷脂质、肽糖是炎症反应和免疫系统的强烈诱导剂。这些物质作为抗原，使已处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜、脑膜与脑组织发生更高的变态反应，导致病灶毛细血管扩张、中性粒细胞渗出、巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成结节或病灶中心坏死而使肺部病灶出现一过性进展或出现新病灶，被称为假性恶化或假性播散。除杀菌作用最强的INH(异烟肼)、RFP(利福平)外，SM(链霉素)、SMB(乙胺丁醇)、PZA(吡嗪酰胺)同样也可以引起Herxheimer反应。另外近年来由于抗结核治疗中左氧氟杀星的应用使类赫氏反应的发生率有所提高。
类赫氏反应的诊断依据可概括为以下几点［3］：(1)发生在初治的结核病在化疗期3个月内；(2)化疗方案中含异烟肼、利福平的病例；(3)化疗后症状改善，痰菌阴转或减少，但出现病灶增多或胸腔积液等矛盾现象者；(4)原发热者经化疗热退，以后又复升者；(5)胸水或淋巴结穿刺抽液培养结核菌(-)者；(6)继续原方案治疗1～2个月症状及矛盾现象逐渐好转者。
肺结核治疗中的类赫氏反应，应与耐药结核的真性恶化相鉴别［4］，有重要的临床意义。结核病的真性恶化多见于耐药结核病例，治疗时间越长，预后越差。类赫氏反应的假性恶化多见于大量排菌的强化治疗的初期，病灶“恶化”的同时，痰菌减少，不改变原来的方案，“恶化”病变很快吸收。因此，在结核开始化疗后，要仔细观察细菌学、胸片及症状等方面的变化。由于类赫氏反应并不是原有结核病的恶化，发生类赫氏反应一般不需要更改或中断治疗，出现肺外结核可酌情延长疗程，出现结核性脑膜炎可行鞘内注药配合全身化疗［5］，酌情加用糖皮质激素和对症处理，均可取得满意的疗效。
【参考文献】
1 张敦熔.现代结核病学.北京：人民军医出版社，2000，471.
2 阮汉利.肺结核化疗类赫氏反应23例临床分析.流行病学杂志，1996，5：27.
3 梁思礼.结核病化疗期类赫氏反应的表现.中国实用内科杂志，1994，14：229.
4 Chamker ST.Para doxical expnsion of inha cranial tuhercutomas during chemothenapt.Lancey，1984，2：181.
5 朱冠应.鞘内注药治疗肺结核强化期的结核性脑膜炎.临床肺科杂志，1999，4(4)：258.
作者单位： 266043 山东青岛，青岛市胸科医院
