替米沙坦、单硝酸异山梨酯联合治疗肺心病心衰60例临床疗效观察

      马孝忠 肖春泽  甘肃·临夏回族自治州人民医院呼吸科      【摘　要】　目的　观察替米沙坦、单硝酸异山梨酯（ISMN）联合治疗重症肺心病心衰的疗效。方法　60例肺心病心衰病人随机分为甲乙两组。甲组(治疗组)在常规治疗基础上应用替米沙坦、单硝酸异山梨酯, 5天为1个疗程。乙组(对照组)不应用替米沙坦、单硝酸异山梨酯,其余治疗同甲组。结果　甲组全血粘度,血浆粘度,红细胞压积(HCT)明显下降,在治疗前后相比有明显差异P<0. 01;而乙组在治疗前后仅有HCT的变化差异P<0. 05;甲乙两组治疗效果有显著差异P<001。治疗组显效率74.3%,总有效率为92.7%;对照组显效率为46.6%,总有效率为68.3%,治疗后二组疗效对比,显效率差异有统计学意义(P<0.01),总有效率差异有统计学意义(P<0.01)，结论　替米沙坦、单硝酸异山梨酯（ISMN）合用治疗老年慢性肺源性心脏病心力衰竭的疗效显著,不良反应少,药物使用安全。       【关键词】　替米沙坦  单硝酸异山梨酯　肺心病心衰      60 cases of Clinical observation of Telmisartan and isosorbidemononitrate injection joint treatment on intensive pulmonary heart disease  and heart failure Ma Xiaozhong  Xiao Chunze   Respiratory department of Linxia Hui minority prefecture hospital, Gan su Province 731100,China      【Abstract】　Objective: 60cases of clinical observevation of Telmisarton and isosorbidemononitrate injection joint treatment on intensive pulmonary heart disease and heart failure. Method :60 patients suffering from intensive pulmonary heart disease and heart failure were divided into observe group and control group randomly,patients observe group were on the basis of the routine treatment given Telmisartan and isosorbidemononitrate injection in 5 days period of treatment , while the coutrols received only routine treatment.clinical effect of the two groups was observed and compared.. Result : in observe group the whole blood viscosity ,plasma viscosity, HCT decline obviously ,obvious rate was 74.3% and tolal effective rate was 92.7% which in control group were 46.6% and 68.3%,respectively .There were significant diffevence in obvious rate and effective rates between the two groups(p<0.01). Conclusion: The effect of Telmisartan and isosorbidemononitrate injection joint treatment on intensive pulmonary heart disease and heart failure is excellent with less side-effects and safe medicament.      【Key words】　Pulmonary heart disease; heart failure; Telmisartan, Isosorbidemononitrate injection      慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)常导致继发性肺动脉高压和慢性肺源性心脏病，肺动脉高压(PH)的降低在一定程度上缓解COPD的病情。慢性肺源性心脏病(简称肺心病)在我国基层卫生院非常多见,根据近几年统计,平均患病率为4%,占≥15岁人群约7%[1]，患病多在40岁以上,随着年龄增长而患病率增加。本病主要继发于慢性阻塞性肺病(COPD),目前我国年轻人吸烟者为数众多,而长期吸烟是COPD的重要原因之一,因此预计未来我国COPD呈逐年增加趋势,必须引起社会高度重视。自从2006年1月至2008年5月对60例因COPD所致肺心病心衰病人,治疗效果满意度报道如下:      1　临床资料      1. 1病例选择　所有病人均符合肺心病的诊断标准[2]。选择2006年1月~2008年5月,因COPD所致肺心病急性加重的住院患者60例,并排除以下情况:①出血或出血倾向;②活动消化性溃病;③严重肝、肾功能不全;④近期手术而创口未愈。入选者60例,随机分为甲、乙两组;甲组(治疗组)30例,男18例,女12例,年龄45~80岁,平均年龄67. 5岁,心功能Ⅲ级10例,Ⅳ级20例。乙组(对照组)30例;男20例,女10例;年龄46~82岁,平均65. 4岁;心功能Ⅲ13例,Ⅳ级17例。两组在性别、年龄、病因,心功能均无显著差异,具有可比性。      1. 2治疗方法　甲组在常规治疗(氧疗、改善通气,控制感染)的基础上,加用替米沙坦片(商品名:诺金平,浙江金立源药业有限公司，国药准字H20041252)40 mg/d,视个体情况及病情变化逐渐加量,最大剂量80 mg/d。静滴单硝酸异山梨酯注射液（ISMN）（山东华鲁制药有限公司，国药准字H20020100），初始量为30μg/min,每隔30min调整剂量增加30μg;以后根据心力衰竭情况及血压调节用量至80~300μg/min,每日一次，5-7天为一个疗程。乙组不用替米沙坦单硝酸异山梨酯,余治疗同甲组。所有病人治疗前后均检查,血常规,血流变,并观察病人咳嗽、痰量、心率、肺部罗音等变化。      1.3　疗效判断标准　①显效:咳喘症状显著改善,肺部啰音消失或显著减少(肺部偶闻及少量细湿啰音),发绀明显减轻,腹水消退,下肢水肿消退,心室率降至100次/min以下心功能恢复至Ⅰ、Ⅱ级以上,尿量较前增加600 ml/24 h以上体重减轻4%以上,末梢循环好转,心脏彩超显示肺动脉平均压至少下降12cmH2O;②有效:上述各项指标部分减轻或有好转;③无效:上述各项指标部分均无好转。在使用替米沙坦片、单硝酸异山梨酯注射液（ISMN）联合治疗重症肺心病心衰72 h后进行治疗前、后疗效评定。      2　结果　      2.1　治疗效果　治疗组30例中,显效21例,有效6例,无效3例,显效率为74.5%,总有效率为90.9%。对照组30例中,显效14例,有效7例,无效9例,显效率为47.2%,总有效率为67.2%。治疗前、后两组显效率及总有效率比较,差异有统计学意义(χ2值分别为8.59和9.29,P<0.01)。      2.2　不良反应　观察组用药过程中,出现头痛3例,心动过速1例,恶心1例,均经调整剂量后好转。      3　讨论      肺心病基本病理生理是肺动脉引起右心室肥大,导致右心衰竭。而肺动脉高压主要是因为肺血管床减少,肺动脉痉率,血容量增加。肺心病普遍存在反复肺部感染,低氧血症,酸碱失衡。以上多种因素以致形成微血栓及DIC,导致微循环障碍,引起多发性肺微循环栓塞,进一步诱发和加重肺动脉高压,使右心衰难以控制[2] ，本文治疗组在常规治疗的基础上(如:积极控制感染改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留[4],水电解质、酸碱平衡紊乱,强心,利尿等)采用替米沙坦片、单硝酸异山梨酯注射液联合治疗慢性肺心病心衰,显效率69.44%,总有效率达94.44%,平均显效时间(3.4±1.2)天均优于对照组。分析其原因在于: 单硝酸异山梨酯（ISMN）属于血管活性药物，是NO供体，具有一定程度选择性降低肺动脉压的作用，且半衰期长(可长达10 h左右)，作用持久，单硝酸异山梨醇酯（ISMN）最主要药理作用是激活细胞内环磷酸鸟苷酸系统,可松弛血管平滑肌发挥临床效应;ISMN使血浆NO水平升高而发挥扩张肺血管、降低肺动脉压、降低肺血管的肌化程度及缓解COPD所致肺动脉高压和肺血管结构的重建，其对肺动脉内皮细胞和平滑肌细胞hUⅡ表达的抑制作用可能参与肺血管的重建和肺动脉高压的调节。小剂量以扩张静脉、降低肺毛细血管楔压和减轻前负荷为主,大剂量时扩张动脉、降低外周血管阻力和肺血管外周阻力,减轻后负荷[3,4]，使心肌耗氧量降低;扩张冠状动脉,增加冠脉血流量,改善心肌缺血,改善心功能[3]；抑制血小板粘附能抑制血小板粘附聚集,降低血粘度,抑制微血管血栓形成,改善肺微循环[4]。此外,单硝酸异山梨酯可明显改善心肌缺血,降低心脏负荷,恢复心功能,可使心力衰竭患者心输出量和心搏出量增加[5]。替米沙坦是一种ARB,其治疗肺心病心衰的机制是它在受体水平阻断AngⅡ与AT1受体的结合,阻断AngⅡ对阻力血管的作用,使过度收缩的中小动脉扩张,后负荷降低,还可阻断AngⅡ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮的作用,使钠水潴留减轻,从而减轻前负荷,达到治疗心力衰竭的目的,同时它可作用于AT2受体,使AT2的抗增殖效应激活,改善心室重塑。在常规治疗的基础上加用替米沙坦,能更好地改善肺心病心衰的临床症状和心功能分级。使心脏缩小,心室重塑减轻;替米沙坦通过体内神经激素的改变，选择性阻断AT1受体,减少体内AngⅡ效应水平,抑制心肌细胞蛋白质合成;降低交感神经活性,减少儿茶酚胺分泌,抑制血管平滑肌细胞收缩,通过降低血压,减轻心室壁张力，同时,间接刺激AngⅡ与AT2受体结合,促进内皮细胞生成一氧化氮,来抑制心肌细胞生长[6]，并使心室间隔厚度、室壁厚度缩小，有利于心功能改善[7]。以上2种药物联用配合使用具有协同作用,既可以降低肺动脉压,改善肺通气;又可以使心肌收缩力增强,心输出量增加,改善心肌供血,降低心脏前后负荷,使心肌耗氧量降低,从而改善慢性肺心病心衰心肺功能。可避免过多应用利尿剂,洋地黄类药物而引起水电解质紊乱及洋地黄中毒。我们体会在常规治疗基础上运用此疗法,疗效显著,副作用小。      综上所述, 替米沙坦、单硝酸异山梨醇酯治疗慢性肺心病心衰疗效好,可明显缩短患者住院时间,减轻患者经济负担。且安全可靠,副作用少,耐受性好，值得临床进一步推广应用。

参考文献[1] 叶任高 主编，内科学，第5版【M】.北京，人民卫生出版社, 2003. 23[2] 许力军,卢连根,慢性肺源性心脏病急性加重期血流高凝状态的研究治疗 【J】.白求恩医科大学学报, 1998. 24(1): 55-56 [3] 吴玮，由春斌,罗维礁等，垂体后叶素联用硝酸甘油治疗食管胃底曲张静脉破裂大出血82例疗效观察[J] 中国全科医学, 2003, 6 (2): 160-161[4] 朱 平,管月帆,丁汉臣.氯沙坦治疗高血压病逆转左心室肥厚的疗效观察[J].国外医学心血管疾病分册,2000,27(6):356-358.[5] 李家泰.临床药理学.人民卫生出版社,1999:926-927.[6] 朱 平,管月帆,丁汉臣.氯沙坦治疗高血压病逆转左心室肥厚的疗效观察[J].国外医学心血管疾病分册,2000,27(6):356-358.[7] Tocehi D,Gazdic LP,Berman R,et al. AngiotensinⅡreceptorblockade combined to ACE inhibition improves ventriculardilation and exercise ejection fraction in congestive heart failure[J].JACC,1998,37(2):391-398.