纽邦100 呼吸机在28 例乐果中毒病人中的应用体会
发表时间：2010-03-02 浏览次数：625次
李秋泽 谢家声 葛殿蕴 汤友林 魏松洋 解放军155 医院心胸外科(开封475003) 关键词 ：乐果中毒 呼吸肌麻痹 呼吸机 我院急诊科对28 例乐果中毒病人所致呼吸衰竭应用纽邦100 呼吸机治疗,效果良好,报告如下。 1 资料和方法 111 一般资料 28 例均为口服乐果中毒患者,男7 例,女21 例,年龄27～39 岁,平均33 岁。其中Ⅱ度呼吸肌麻痹9例, Ⅲ度呼吸肌麻痹21 例,服毒量最少30 ml ,最多240 ml ,其中2 例同时饮酒250 ml ,服毒后至入院时间1～4 h(外院转入11 例) ,无自主呼吸时间28～360 h ,平均148 h ,入院时血清胆碱酯酶活力(CHE) 均为0。23 例病人出现反跳,发生时间18 h～25 d ,行气管切开18 例,再次气管插管呼吸机治疗4 例。112 治疗方法 在综合治疗的同时,均应用纽邦100 呼吸机治疗,对病情发展不同阶段适时调整呼吸机各项参数,在保证病人有效通气、换气过程中,使病人逐渐恢复自主呼吸并逐步脱机,以达治愈。早期采用IPPV 通气,即持续机械控制呼吸,频率18～20 次/ min ,潮气量500～700ml ,吸∶呼时间比1∶2 ,FiO 40 % ,PEEP 4～8 cmH2O ,以后逐渐调整为SIMV 通气模式,减少呼吸频率为8～12 次/ min ,潮气量400 ml ,呼吸升至6 cmH2O 以上,直至脱机。 2 结果 25 例痊愈,3 例死亡,死亡率12 % ,死于肺部感染及心肺功能衰竭。 3 讨论 311 呼吸机的应用指征 有机磷化合物中毒引起肌终板区持续去极化,使突触后神经肌肉接头功能障碍1 ,病人表现呼吸浅表,呼吸频率不呈比例增快,有紫绀、低氧血症并出现肌无力,呼吸肌麻痹表现,可在较短时间发生呼吸停止,且加大阿托品用量亦无助于呼吸功能改善,自主呼吸恢复时间亦晚于血清CHE 恢复。因此,有必要及时对病人实行呼吸机治疗。对呼吸困难、明显低氧血症、呼吸肌麻痹Ⅱ度以上诊断标准2 ,CHE 为0 的病人,应及时给呼吸支持治疗。应用阿托品早期,病人仍有肺水肿表现时,可加用PEEP 4～8 cmHO ,有利于减少肺水肿对换气功能的影响,在阿托品应用后,可酌情渐停用PEEP ,呼吸模式采用控制呼吸( IPPV) 呼吸频率16～18 次/ min ,潮气量8～10 ml/ kg ,由于阿托品应用,气道分泌物粘稠,气道压力高,呼吸机高压报警可调至30～40 cmH2O。 312 关于气管切开 我们体会,应进行早期气管切开,这是因为: (1) 呼吸肌麻痹一旦发生,往往是进行性加重,且乐果中毒胆碱酯酶损害是不可逆的,症状消失与胆碱酯酶完全恢复大约近1 个月时间。(2) 乐果中毒病人反跳的发生率高且严重,气管切开留置气管套管便于发生反跳时及时行机械通气。(3) 气管切开后有利于呼吸道管理,3 d 以上的气管插管管壁上常有较多痰痂附着,不利于气管内吸痰和增加呼吸道压力,切开气管有利于清除分泌物,保持呼吸道通畅。本组1 例病人口腔内气管插管9 d 后拔除,其余在插管72 h 以上病人均行气管切开。 313 出现反跳后的呼吸机治疗 乐果农药反跳的发生较其它有机磷中毒病人相比具有易发生、症状严重、愈后差的特点,是由于毒物在肝脏内氧化成毒性增加300～6 000倍的有毒成分,当胆囊收缩时随胆汁入小肠再入血导致再中毒,且对胆碱酯酶抑制是不可逆的3 ,本组1 例病人在入院25 d 后突然出现胸闷、呼吸困难,再应用大剂量阿托品无效,30 min 后昏迷,立即行气管插管机械通气,持续3d ,自主呼吸渐恢复。对反跳病人要及时发现,对气管切开者可及时带机,已脱机后病人可盲插管或喉镜下插管,通畅气道后给控制呼吸,对自主呼吸微弱者或呼吸机对抗者给镇静剂或肌松剂后完全控制病人呼吸。314 撤机过程的实施 由于病人CHE 的恢复较慢,病人一般带机时间较长,大多有呼吸机依赖,无论对清醒病人或仍有意识障碍病人均不能一次性脱机成功,在病人渐清醒时, 由于IPPV 通气可发生人机对抗, 故改用IMV 或SIMV(同步间歇指令通气) ,并适当减少SIMV 的频率和量并加大呼吸触发(TRIGGER LEVEL) 数值, (由- 2 cmHO～10 cmHO) ,以锻炼呼吸肌。同时还要防止呼吸频率过快造成的过度换气。但总的原则是不能过于积极,在保证病人血气分析正常的情况下缓慢地进行。此外,对乐果中毒病人的不同时期还要同时行综合治疗,如早期的洗胃、阿托品化、解磷注射液应用、以及各种并发症的防止和治疗等。 4 参考文献 1 Senanayake N , Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorusinsecticides :an intermedict drome. N Engl J Med ,1987 ,316 (13) :761～763 2 戴自英主编1 实用内科学1 第9 版1 北京:人民卫生出版社,19941453～454 3 齐激扬,王彩萍1 氧化乐果中毒病人的治疗体会1 中国危重病急救医学杂志,1997 ,9(9) :522～524
