辅助呼吸治疗急性肺损伤伴呼吸功能不全22 例报告
发表时间：2010-03-02 浏览次数：640次
祝震 徐志军 李小青作者自2001 年4 月～2003 年5 月采用辅助呼吸治疗 急性肺损伤(ALI) 伴呼吸功能不全22 例, 明显提高了治愈率,收到良好的效果,现总结报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本组22 例中男20 例, 女2 例; 年龄14～69岁,平均43. 1 岁;其中交通事故伤18 例、坠落伤1 例、挤压伤3 例。均在急ALI的基础上合并多发伤或胸腹联合伤,损伤部位2～14 处不等。其中合并肋骨骨折18 例(单侧14 例、双侧4 例, 共4～16 根不等) 、胸骨骨折1 例、肩胛骨骨折2 例、锁骨骨折3 例、膈肌损伤1 例、胸腹联合伤10 例、腹腔脏器伤2例、颅脑损伤4 例、骨盆骨折3 例、四肢骨折7 例,椎体骨折2例,颜面大面积损伤1 例。入院时15 例伴休克。 1. 2 治疗方法本组均行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸,同时行抗休克、纠正血容量不足、维持循环稳定,早期、大剂量、短期激素应用(甲泼尼龙80～500mg/ d 共3d) 、脱水、利尿等综合治疗。合并伤均得到及时恰当的处理: 单侧胸腔闭式引流17 例, 双侧胸腔闭式引流2 例, 开胸止血及胸壁固定、膈修补6 例, 肺叶切除3 例, 剖腹探查行脾切除、肝脾修补、胃肠修补、肠吻合、肠系膜根部血管修补10例, 开颅清除血肿、去骨瓣减压2 例, 四肢开放复位及外固定7 例,双颧骨固定1 例。 1. 3 结果治愈20 例(治愈标准:呼吸困难症状消失,胸部X线检查肺部阴影吸收,血气恢复正常) ,治愈率90. 9%; 死亡2例。呼吸机治疗并发气压伤1 例,经胸腔闭式引流术治愈。 2 讨论 2. 1 急性肺损伤常合并其它脏器的多发损伤, 且早期症状常不典型,易被其它危及生命的症状所掩盖,而不能早期诊断及治疗, 亦是造成病人继发损伤重要原因之一。作者认为: ⑴对严重胸部创伤合并多发伤患者, 严密观察病情变化,对血氧饱和度不稳定的患者及时做血气分析。血氧饱和度对判断肺损伤呼吸功能不全是一敏感可靠指标, 且使用方便,可持续监测动态观察。并早期预防性应用肾上腺皮质激素; ⑵结合临床表现: 气急加重, 呼吸频率加快, 紫绀明显,面罩氧疗( FiO2 > 5L/ min) 仍不能维持血氧饱和度> 90 %以上, 两肺有干湿罗音, 即应视为呼吸衰竭早期或先兆期;⑶一旦诊断成立,即应建立人工气道,呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸指征: 呼吸频率> 40 次/ min 或< 8 次/ min , PaO2< 8kpa ( FiO2 > 0. 50) , PaCO2 > 6. 67kpa 1 ; ⑷在辅助呼吸过程中,避免吸纯氧,防止氧中毒,若要长期吸氧,其吸入氧浓度( FiO2) 不超过0. 45～0. 50 为宜, 否则会引起Ⅱ型肺泡细胞迅速进行性病变; ⑸对ALI 的病人早期使用间隙正压呼吸( IPPB) 合并呼吸末正压通气(PEEP) 2 。使用IPPB 时压力一般0. 49～1. 96kpa ,PEEP 为0. 49～0. 98kpa 。根据病情可选用高频通气(HIV) 、压力支持通气(PSV) 等多种模式,但应注意呼吸机治疗相关肺损伤。可采取的预防方式: ①小潮气量通气(4～7ML/ kg) ; ②尽量避免使用容量控制通气模式, 首选压力控制通气模式(PCV) 或PSV; ③根据压力容积曲线(P - V 环) 选择最佳低PEEP 值保证氧合或在保持FiO2< 0. 60 前提下能使PaO2 ≥8. 0kpa 时的最低PEEP 水平。但应尽量确保患者PaO2 ≥8. 0kpa , 应优先选择提高FiO2 而尽量不去一味地提高PEEP 水平, 缺氧纠正后立即将FiO2 恢复原有水平。PEEP 值的调整从0. 29～0. 49kpa 开始, 每隔30min 左右增加0. 196kpa ,以不大于0. 98kpa 为限; ④允许性高碳酸血症, 允许PaCO2 适度增高(8. 0～10. 7kpa) 和pH值适度下降(pH7. 25～7. 30) ; ⑤必要时如人机对抗、烦躁等使用镇静剂或肌松剂抑制自主呼吸; ⑹传统脱机指标主要有:自主呼吸频率< 30 次/ min ,肺活量至少> 两倍潮气量,最大吸气负压(MIP) > 1. 96kpa , 每分通气量< 10L/ min , PaO2/FiO2 > 40. 00kpa 3 。更应注意临床症状,主要包括:呼吸衰竭病因已基本纠正,血液动力学相对稳定,无频繁或致命的心律失常, 休克和低血容量已彻底纠正, 感染控制, 自主呼吸平稳, 呼吸动作有力, 有良好的吞咽和咳嗽反射, 吸氧浓度≤40 %而无明显呼吸困难或紫绀4 。血氧饱和度> 93 % ,血气分析正常。观察数小时以上(12～24h) 无低氧血症方可拔管。 2. 2 一般治疗保持呼吸道通畅、吸氧, 患者清醒状态下协助咳嗽、咯痰, 昏迷或咳嗽、咳痰困难采取有效吸痰、咯痰,选择有效抗生素预防感染,早期、短期、大剂量应用皮质激素,抗休克同时治疗肺水肿等5 。激素治疗有助于稳定肺泡功能和改善肺微循环作用。 2. 3 治疗连枷胸、血气胸,纠正酸碱和电解质紊乱,稳定浮动胸壁。良好骨折固定可以明显缩短呼吸机治疗时间,防止肺部继发感染及促进恢复。 参考文献 1 蒋耀光. 连枷胸与肺挫伤. 中国胸心外科杂志,1998 ,3 :66. 2 吴阶平,裘法祖,主编. 黄家驷外科学. 北京:人民卫生出版社,2000. 1425. 3 邱海波. 成人呼吸窘迫综合征辅助治疗. 中国危重急救医学,1996 ,6 :37. 4 俞森源主编. 危重病监护治疗学. 北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社,1996 ,147. 5 苏鸿熙,刘世坦,主编. 现代多发伤治疗学. 北京:北京人民军医出版社,1993. 494.
