新生儿呼吸机相关性肺炎病原学特点
发表时间：2010-02-24 浏览次数：609次
新生儿呼吸机相关性肺炎病原学特点作者：崔晓薇 刘翠青 作者单位：050031 石家庄市，河北省儿童医院 【关键词】 呼吸机 随着呼吸机在新生儿重症监护病房(NICU)的广泛应用，危重新生儿的抢救成功率有了极大提高，同时呼吸机机械通气的合并症—呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia, VAP)也越来越受到重视。有效治愈呼吸机相关性肺炎是提高抢救成功率的关键，为此，我们对36例确诊为VAP的患者进行了回顾分析。1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年1～12月在我院NICU住院的患儿中机械通气治疗呼吸衰竭新生儿115例，发生VAP病例36例，其中男24例，女12例。机械通气治疗前原发病分别为：新生儿肺透明膜病13例，吸入性肺炎8例，胎粪吸入综合症5例，肺出血3例，重度缺血缺氧性脑病4例，复杂先心病2例，重度破伤风1例。 1.2 呼吸机治疗情况 全部患儿均采用经口气管插管，按照维持PaO2＞8.0 kPa、PaCO2<6.67 kPa的标准及时调整呼吸机参数，每天更换一次呼吸机湿化器内蒸馏水，每2天更换一次呼吸机管道。呼吸机平均治疗时间为(146±20)h。 1.3 VAP诊断标准［1，2］ (1)机械通气治疗48h后，气道分泌物培养阳性或出现新的病原菌；(2)X线胸片出现新的浸润阴影，伴有肺部增多的口罗音出现；(3)临床出现发热，WBC>10.0×109/L。本组病例VAP诊断均符合国内VAP一般诊断标准。 1.4 呼吸道分泌物细菌培养方法及药物敏感试验 于机械通气48 h后取气管分泌物送检，时间不超过半小时立即送细菌室做细菌培养，严格执行无菌操作。对分离的细菌采用KB法做药敏试验。2 结果 2.1 呼吸道分泌物细菌培养及药敏结果 本组送检共培养出10种48株细菌，36例VAP细菌学检查均获得阳性结果。其中，革兰氏阴性杆菌30株(62.5%)，包括克雷伯氏菌属10株，不动杆菌属6株，大肠埃希氏菌5株，假单胞菌属5株，阴沟杆菌2株，黄杆菌1株，嗜麦芽窄食单胞菌1株；革兰氏阳性球菌16株（33.3%），包括葡萄球菌属8株，链球菌属8株；真菌2株（4.2%）。混合细菌感染25例，单一细菌感染11例。主要革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率：头孢曲松8.7%，头孢派酮32.6%，舒巴坦39.1%，安曲南52.2%，头孢他啶54.3%， 环丙沙星65.2%，阿米卡星67.4%。 2.2 治疗及转归 36例患儿在上机后均给与头孢硫咪+氯唑西林或氨苄青霉素+氯唑西林，重度感染患儿给予三代头孢。病原菌明确后，根据药敏结果选用敏感抗生素，一般联合使用两种抗生素。同时加强呼吸道管理和全身支持综合治疗。本组36例治愈29例，死亡1例，死于肾功能衰竭，自动出院6例。3 讨论 随着机械通气应用增多，VAP已成为NICU中的一个重要问题，其发生率国内报道为17.5%～70%［3，4］,国外报道为9%～70%［5，6］。本组发生率为31.3%，与此相符。VAP是一种严重影响机械通气患者治疗预后的并发症，发病机制主要是气管插管、机械通气、吸痰时负压过大、湿化不足等机械性创伤破坏了呼吸道的防御机制，导致咽部的寄生菌和分泌物经导管周围进入气道，损害了纤毛上皮黏膜系统，降低了清除的能力，影响了分泌型IgA功能。 由于新生儿尤其早产儿免疫功能尚不成熟，较之成人更容易发生VAP。文献报道VAP的病原以革兰氏阴性菌为最高［5］，本组分离出革兰氏阴性菌占62.5%，与报道相符。近年来，由于抗生素的滥用，特别是广谱抗生素如第三代头孢菌素的不合理使用，改变了正常微生物的寄生，导致气道细菌定植并最终导致耐药菌株的出现，且对三代头孢耐药性呈上升趋势［7］。我们的细菌培养结果也证明了这一点，这为广大临床医务人员在合理应用抗生素方面敲响了警钟。革兰氏阴性菌对环丙沙星及阿米卡星较敏感，耐药性也有逐渐下降的趋势，但由于考虑其对儿童关节软骨的影响，因此其使用也受到限制。 本院VAP治愈率为80.6%，比国内外报道［8］高。我们的体会是早期合理的经验性抗生素治疗对VAP的预后起到极为重要的作用。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应足以覆盖所有可能的致病菌,包括革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,以提高首次用药成功率。培养和药敏报告后再针对性缩小抗菌谱,这是避免VAP治疗不足最安全有效的方法。【参考文献】 1 蔡少华，张进川，钱桂生.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展.中国危重病急救医学,2000,12:566. 2 刘朝晖，赵子文，熊剑辉，等.呼吸机相关肺炎病原学与临床分析.中华内科杂志，2000,39:413. 3 王莹，罗长缨，许怀琪.儿童呼吸机相关性肺炎的病原菌分析.中国当代儿科杂志，2002，4:9395. 4 万忠和，陈世善.新生儿呼吸机相关性肺炎临床与病原学分析.广东医学,2003,24:179181. 5 Morehead RS，Pinto SJ. Ventilatorassociated pneumonia. Arch Intern Med，2000，160:19261936. 6 Minei JP，Hawkins K，Moody B，et al. Alternative case definitionsof ventilatorassociated pneumonia identify different patients in a surgical lintensive care unit. Shock，2000，14:331336. 7 郭晓玲，高建慧，刘玉韶.新生儿呼吸机相关性肺炎近6年来细菌学监测及药敏的对比与分析.实用医学杂志，2004，20：457458. 8 罗雁红，卢仲毅，钱永如. 呼吸机相关性肺炎病原学诊断及治疗新进展.国外医学儿科分册，2003，30：208210.
