呼吸机引发相关肺炎病原学与临床
发表时间：2010-02-22 浏览次数：601次
呼吸机引发相关肺炎病原学与临床徐建然 沈淑男呼吸机相关肺炎 ( VAP) 系指呼吸机使用过程中所发生的肺炎 , 常发生在机械通气 48h 后 , 是机械通气患者常见的并发症和死亡原因 。现对本院 3 年内确诊的 37 例 VAP 进行回顾性分析 ,提出主要的原因和合理的预防措施 。1 资料与方法1. 1 一般资料 37 例患者均为 1998 年 1 月～2001 年 1 月在 本院住院的病人 , 男 29 例 , 女 8 例 ; 年龄 23～83 岁。均行机 械辅助呼吸。其中神经系统疾病 32 例(颅脑外伤 26 例 ,脑卒 中 6 例) , 病理产科 1 例 , 呼吸系统疾病 1 例 , 有机磷农药中 毒 2 例 ,急性梗阻性化脓性胆管炎 1 例。其中直接气管切开7例 , 保留气管插管 12 例 , 气管插管改气管切开 18 例。机械 通气时间 2～28 d , ≤7d 发生 VAP9 例 , > 7d 发生 VAP28 例。37例均接受过侵入性操作 (留置胃管、深静脉置管、留置导 尿) ,消化道出血 16 例 ,29 例给予 H2 受体拮抗剂或洛塞克治 疗 ,12 例合用硫糖铝鼻饲。胸腔积液 5 例均为少至中量。另 外 X 线胸片检查为创伤性湿肺 4 例 ,局限性气胸 3 例。1. 2 诊断标准 1 ( 1) 患者使用呼吸机 ≥48h 后发生的肺部 炎症 ; ( 2) 患者出现发热 ( ≥37. 5 ℃) , 呼吸道脓性分泌物 , 肺 部可闻及湿罗音 ,外周血白细胞增多( > 10 ×10 9/ L) 。( 3) 胸 部 X 线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴 影 ; ( 4) 支气管分泌物分离到病原菌 。1. 3 病原学检查方法 37 例均采用一次性无菌吸痰管从 气管插管内或气管切口内吸痰 , 合格的痰标本接种于培养 基 , 按常规方法进行分离鉴定 。采用纸片法 ( Ki rbg - Bauer) 对分离菌株进行药敏试验 , 结果判断根据 NCCLS 1993 年标 准 。质控菌为金黄色葡萄球菌 A TCC 25293 , 铜绿假单胞菌 A TCC 25873 ,大肠埃希菌 A TCC 25922 。2 结果共培养出细菌 38 株 ,其中阴沟肠杆菌 9 株 ,鲍氏不动杆 菌 8 株 , 嗜麦芽寡养食单胞菌 7 株 , 脑膜脓毒性金黄杆菌 6 株 , 铜绿假单胞菌 5 株 , 表皮葡萄球菌 3 株 , 用 16 种各类抗 生素行药敏试验 , 前 4 种细菌以耐药菌株为主 : 阴沟肠杆菌 中仅 3 株对亚胺培南 、4 株对阿米卡星和喹诺酮类敏感 ; 鲍 氏不动杆菌仅对亚胺培南 、奈替米星敏感; 而嗜麦芽寡养食 单胞菌仅 2 株对喹诺酮类 、4 株对 SMZco 敏感 , 脑膜脓毒性 金黄杆菌仅 3 株对哌拉西林 、2 株对培氟沙星敏感 。铜绿假 单胞菌除阿莫西林外 ,对其余药物均敏感 。表皮葡萄球菌对 头孢菌素类 、SMZco 敏感 。并发现混合霉菌感染 6 株 ,对抗霉 菌药物均敏感或中度敏感 。37 例均予积极治疗 , 疗程 12～26d ; 17 例痊愈 ,20 例死亡 。3 讨论VAP 是医院内获得性肺部感染中病死率最高的疾病之 一。在发生 VAP 的危险因素中 ,机械通气时间具有直接的影 响 ,绝大多数的病例在机械通气 2 周内发病。本组病例平均 机械通气时间 ( 10 ±6) d , 其中 > 7d 发生 VAP 者 28 例 , 提示7d 后发病率明显增高。原发病的病情也很重要。本组病例中 颅脑外伤、脑卒中占首位 , 与同期病例相比 , 重度脑挫伤、脑 内血肿及深昏迷者除机械通气时间长外 ,还伴有内环境紊乱 和免疫功能失调 , 此外因致病菌的广泛耐药性而增加病死 率。气管插管对气道粘膜的直接损伤及气囊上方滞留的咽口 分泌物在放气时流入下呼吸道 , 均是导致 VAP 发生的主要 原因。本院对呼吸机使用时间超过 3d 时改气管切开 ,并使用 美国生产的 Adult Tracheostomy Tube Fome - cuf Silicone , 它不 需要气囊放气 ,有利吸出气道内分泌物。预防性使用抗生素 , 特别是第三代头孢菌素者 , 因菌群失调及耐药株的产生 , VAP 的发病率增高。H2 受体拮抗剂和洛赛克使胃液 p H 值增 高 , 由于胃酸中性化而失去屏障作用 , 肠道细菌易移位行至 口咽部定植 , 再吸入下呼吸道构成 G- 杆菌内源性感染的最 重要途径。因此提倡在危重患者为预防消化道应激性溃疡和 出血 , 又要避免使用 H2 受体拮抗剂或抗酸剂 , 引起胃液 p H 增高可用硫糖铝2 。Cook 等 3 认为胃粘膜保护剂硫糖铝可防 止应激性溃疡出血而不会影响胃液 p H 值 。本组资料表明 , VAP 发生率随着呼吸机的应用较前上升 。细菌药敏结果提 示 : 病原菌前 3 位为 G- 菌 ,阴沟肠杆菌占首位 ,且耐药率高 , 与较普遍使用 H2 受体拮抗剂致肠道细菌移行有关。VAP 的 病原菌部分来自医务人员的手及未经过严格消毒灭菌的器械 , 故推荐洗手的平均时间 ≥10s, 这是减少感染的有效措施。同时对危重患者要注意严格隔离。在经验性抗菌治疗中 ,选用碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的β - 内酰胺类联 合氨基糖苷类 , 或喹诺酮类作为推荐方案 2 , 有利于防治 VAP。参考文献1 Meduri Gu. Diagnosis of ventilator - associated pneumonia . i nfect DisCli n North Am ,1993 ,7 : 295～329.2 何礼贤 . 重症医院获得性肺炎的诊治与控制。中华内科杂志 ,2001 ,40 : 145～147.3 Cook DJ , Reeve B K, Gayatt GHH ,et al . streass ulcer prop hylaxis i n crit icaliu patients : resolvi ng discordant meta - analyses. J AMA ,1996 ,275( 4) : 08.4 Grap Mj ,Munro CL. ventilator - associated p neumonia : Cli nical si ngifi cance and i mplications for nursi ng. Heart Lung ,1997 ,26 : 419～429.
