脑梗死患者颈动脉粥样硬化病变特征及其预测价值

　　作者：王秋莲　　作者单位：湖北大冶市人民医院神经内科

　　【摘要】 目的：观察脑梗死患者颈动脉粥样硬化病变特征，评估颈动脉超声对脑梗死的预测价值。方法：对106例经CT、MRI证实的脑梗死患者的颈动脉颅外段进行彩色超声多普勒检查，观察颈动脉壁的病变性质和颈动脉管腔的狭窄率，并与对照组进行比较。结果：106例脑梗死患者中有78例(73.58%)颈动脉颅外段存在粥样硬化斑块，与对照组比较差异显著(P<0.01);粥样硬化斑块好发于颈总动脉分叉处，颈动脉狭窄程度、斑块的性质与脑梗死的发生密切相关。脑梗死组高血压病、糖尿病患者的发生率明显高于对照组(P<0.01)。结论：颈动脉粥样硬化与脑梗死有密切相关性，对合并高血压、糖尿病的高危人群常规行颈动脉超声检查可以早期预测脑梗死，防止颈动脉粥样硬化斑块形成对预防脑梗死的发生有非常重要的意义。

　　【关键词】 颈动脉粥样硬化;脑梗死;彩色超声多普勒

　　[ABSTRACT] Objective： To observe the characteristics of carotid arteriosclerosis(CAS) in patients with cerebral infarction(CI)，and to evaluate the prognosticative value of carotid ultrasound. Methods：Colour ultrasound Doppler examinations were performed in the segment outside skull of the carotid in 106 patients who had cerebral infarction confirmed by CT and MRI. The Pathological changes of the carotid wall and the narrowing rate of the carotid lumens were observed and compared with those in the control group. Results：Among these 106 patients,78 cases(73.58%) revealed various degrees of arteriosclerosis plaques at the segment outside skull of carotid， which was significant different compared with control group (P<0.01) ;Arteriosclerosis plaques were easily broken out at BIF，there was close relationship between stenosis rate of vascular and characteristics of plaques. The occurrence rates of patients with hypertension and diabetes mellitus were significantly higher in cerebral infarction group than those in control group(P<0.01).Conclusions：There is a significant correlation between carotid arteriosclerosis and cerebral infarction. Positive carotid artery ultrasound can predict CI early in patients with hypertension and diabetes mellitus. Prevention of carotid arteriosclerosis plague formation has important significance to avoid CI events.

　　[KEY WORDS] Carotid arteriosclerosis; Cerebral Infarction; Colour ultrasonic Doppler

　　颈动脉粥样硬化(carotid arteriosclerosis，CAS)是全身性动脉硬化的重要组成部分。颈动脉粥样硬化与脑梗死(cerebral infarction，CI)之间的关系越来越引起人们的重视。许多研究表明颈动脉粥样硬化是脑梗死的重要危险因素之一[1]，因此充分认识颈动脉粥样硬化斑块和脑梗死之间的关系，早期发现颈动脉粥样硬化斑块，并采取相应的干预措施，对脑梗死预防和治疗有十分重要的意义[2]。本研究通过对脑梗死患者颈部血管彩色超声多普勒检查，旨在探讨颈动脉粥样硬化病变特征以及颈动脉超声检查早期预测脑梗死的临床价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2008年1月～2009年1月在本院住院脑梗死患者106例作为脑梗死组 ，男性69例，女性37例，年龄44～79岁，平均年龄(61.79±9.93)岁;全部病例均经头颅CT或MRI证实，脑梗死的诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[3];根据美国国立卫生院卒中量表 (The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) [4]评分评价卒中患者神经功能缺损严重程度，分为轻型(<4分)47例、中型(4～15分)41例、重型(>15分)18例。另选取同期住院和门诊非脑血管病患者82例作为对照组，其中男性54例，女性28例;年龄41～77岁，平均年龄(60.57±9.27)岁。两组患者均经过详细询问病史、临床体格检查和血生化检查，并排除：(1)心瓣膜病和心房纤颤;(2)严重心、肝、肾功能衰竭及恶性肿瘤。两组的性别、年龄比较差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2　方法

　　王秋莲.脑梗死患者颈动脉粥样硬化病变特征及其预测价值　采用美国GE 公司LOGIQ5-PRO彩色多普勒超声仪，由超声室专业人员对两组患者颈动脉颅外段行彩色超声多普勒检测。二维超声常规显示颈总动脉起始部、主干、分叉部，观察血管解剖形态、内膜情况、有无斑块形成以及斑块的形态、大小、性质、管腔有无狭窄。在颈总动脉分叉处近端1.5 cm测量颈总动脉内径、内一中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。

　　1.3　检测指标

　　(1)颈动脉粥样硬化诊断标准：颈动脉内膜光滑完整者为正常，IMT>1.0 mm 为颈动脉内膜增厚，IMT≥1.2 mm为斑块形成。根据斑块反射声波所表现的声学特点，分为低回声斑块、中等回声斑块、强回声斑块及混合回声斑块[5]。根据斑块的物理特征分为：①软斑：斑块突出于管腔内，呈均匀低回声或混合性回声，不伴有声影;②硬斑：斑块回声增强，可伴有明显声影图;(2)管腔直径狭窄百分比计算公式为：狭窄程度=(1-d/D)×100%[6]，式中D和d分别为远端正常原管腔直径和最小残腔直径;(3)颈动脉狭窄程度分为4级，即①轻度狭窄：狭窄率为1%～49%，灰阶图像显示局部斑块形成，管径相对减小，血流无明显变化;②中度狭窄：狭窄率为50%～69%，狭窄段血流加速，狭窄远段病理性涡流形成;③重度狭窄：狭窄率为70%～90%，狭窄段流速进一步升高，远段出现涡流和湍流混杂的血流信号;④血管闭塞：血流信号消失，无血流通过。

　　1.4　统计学处理

　　所有数据采用SPS 14.0软件包统计，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　颈动脉粥样硬化发生率

　　本组 106 例脑梗死患者中检出颈动脉粥样硬化斑块78例，发生率为73.58%，对照组82例，检出颈动脉粥样硬化斑块26例，发生率为31.71%，脑梗死组与对照组比较差异显著(P<0.01)。

　　2.2　颈动脉粥样硬化斑块在各部位发生情况

　　本组 106 例中有78例经超声检出颈动脉粥样斑块139处，其中42例双侧检出动脉粥样斑块，位于颈总动脉分叉处80处，颈总动脉28处及颈内动脉31处。左侧68处，右侧71处，粥样硬化斑块以分叉处最多见，虽右侧比左侧值略高，但两者间无显著差异(P>0.05)。见表1。表1　颈动脉粥样硬化斑块在各部位发生情况

　　2.3　脑梗死病情与斑块性质关系

　　59例中、重型脑梗死患者发生软斑块38例，硬斑块49例;47例轻型脑梗死患者发生软斑块15例，硬斑块37例。中、重型病例软斑块发生率显著高于轻型病例(P<0.01)，中、重型和轻型病例的硬斑块发生率比较无显著差异(P>0.05)。

　　2.4　颈动脉狭窄与脑梗死的关系

　　本组 106 例脑梗死患者中发现颈动脉狭窄34例(24.5%)，其中狭窄率>50%中、重度狭窄为14例(10.0%)，轻度狭窄为20例，而82例对照组颈动脉狭窄7例(5.0%)，均为轻度狭窄。两组比较有显著差异(P<0.05)。

　　2.5　脑梗死组与对照组临床资料及生化指标比较

　　脑梗死组高血压病、糖尿病患者的比例和空腹血糖水平均明显高于对照组(P<0.05)，而两组冠心病、吸烟的比例和血脂水平的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2　脑梗死组与对照组临床资料及生化指标比较

　　3　讨论

　　颈动脉内膜-中膜厚度(IMT)是指颈动脉血管内膜和中膜之间的垂直距离。IMT增厚是动脉粥样硬化的早期表现，与脑梗死密切相关，也与多种血管危险因素有关，被认为是反映全身动脉粥样硬化性疾病的良好指标[7-10]。目前比较公认的颈动脉粥样硬化引起脑梗死的机制有两个：血栓栓塞学说和血流动力学末梢低灌注学说，究竟哪种机制起主要作用目前较难确定。在动脉粥样硬化发生和发展过程中病变最早累及的是动脉内膜。当斑块突入管腔时，由于富含脂质或管壁应力的增大，斑块可发生破裂，暴露的脂质和胶原纤维可激活血小板，启动凝血反应形成血栓或发生出血、溃疡、斑块脱落等，造成脑梗死的发生。同时斑块造成的动脉管腔部分狭窄使狭窄远端脑血流呈低灌注状态，这利于血栓形成和为上游栓子的停留创造条件。一般而言，硬斑由于表面钙化，较稳定，不易破裂、脱落，相对发生脑梗死的机会少，且症状轻，而软斑尤其是多发性软斑，易破裂、出血及血栓形成，是脑梗死的重要栓子来源，常反复发生脑梗死。本研究结果显示脑梗死组颈动脉粥样硬化斑块发生率73.58%，与以往报道相符[11]，显著高于对照组斑块发生率31.71%。斑块以颈总动脉分叉处最多见，其次为颈总动脉主干、颈内动脉起始段，常两侧同时受累。这是由于颈动脉分叉处血流动力学变化加重了动脉内膜损害，以致使高密度乳糜微粒及脂蛋白沉积于这些粗糙区域，最终促进粥样硬化斑块的形成。脑梗死组中、重型患者软斑块发生率(38/59)显著高于轻型患者(15/47)(P<0.01)，而硬斑块发生率两者无显著差异。这说明脑梗死的发生与斑块的性质密切有关，且脑梗死病情的轻重在一定程度上也与粥样硬化斑块的性质有关，这与Braganza、Bennett等[12]的研究一致。因此，斑块的性质更能够反映出脑血管病变是否处于高危状态，对疾病的起因和发展有一定的预测作用，故应重视对软斑患者进行追踪观察，并及早给予干预治疗。另外，本组仅有10.0%中、重型脑梗死患者颈动脉粥样硬化的血管狭窄率>50%，而颈动脉斑块的发生率为73.28%，这表明我国缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化病变特点可能以斑块居多，而重度狭窄发生率较低，因而以重度狭窄为主要病变的动脉粥样硬化在脑梗死发病中的临床意义也小得多。同时，本研究结果也显示高血压病、糖尿病与动脉粥样硬化的形成密切相关，且许多资料表明冠心病、高脂血症及吸烟也是脑梗死的危险因素，本研究结果未发现上述危险因素，这可能与研究对象、评价标准不同等因素有关。

　　颈动脉彩色多普勒超声可直接显示管壁结构，了解粥样硬化存在与否、严重程度、进展情况、斑块的形态以及栓子是否容易脱落等，是诊断、评估颈动脉壁病变的有效手段之一[13]，对脑梗死患者常规进行颈动脉超声检查可了解颈动脉粥样硬化病变性质、动脉狭窄程度，为脑梗死的治疗及预后提供可靠资料，对有颈动脉粥样硬化的患者，应及早给予干预治疗，尤其对其软斑的患者，可服用抗血小板药物及降血脂药，以延缓颈动脉粥样硬化的进展、稳定新鲜粥样硬化斑块，对预防脑梗死的发生可能有一定的作用。

　　【参考文献】

　　1　邓爱玲，陈绮玲，马济顺.高血压患者颈动脉粥样硬化病变与脑梗死关系的初步探讨[J].中华老年医学杂志，2011,20(2)：96-98.

　　2　Magyar MT， Szikszai Z ，Balla J，et al. Early-onset caortid atheorscleorsis is associated with increased intima-media thickness and elevated serum levels of inflammatory markers[J]. Stroke,2009,34(1)：58-63.

　　3　中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，2008,29(6)：379-380.

　　4　Spiker J， Kongable G. The NIH stroke scale：Its importance and practical application in the clinical setting[J].Stroke Intervent,2008,2：7-14.

　　5　华杨.实用颈动脉与脑血管超声诊断学[M].北京：北京科学出版社，2006：202-206.

　　6　王新秀，李治安.彩色多普勒诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2007： 224-246.

　　7　崔明姬，屈智慧，赵颖，等.慢性肾脏病患者颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的关系[J].中国全科医学，2011,14(5)：1592.

　　8　由天辉，陆亚琴，田作军，等. 高血压患者心肌缺血与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J]. 南方医科大学学报，2010,30(2)：311-314.

　　9　徐庆东，贺光辉，宋磊，等.颈动脉粥样硬化和超敏C-反应蛋白与无症状性脑梗死的关系[J].中国全科医学，2010,13(1)：49.

　　10　乐永平， 林亚琴， 王大鹏，等. 颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病及相关因素研究[J].实用临床医药杂志，2009,13(11)：801-81.

　　11　刘亚平，张莹，王从旭，等.脑梗死与颈动脉粥样斑块的相关分析[J].中国脑血管病杂志，2009,2(4)：13-15.

　　12　Braganza DM， Bennett MR. New insights into atherosclerotic plaque rupture[J]. Postgrad Med J， 2010,77(909)：94-98.

　　13　章建静. 彩超评价高血压患者颈动脉粥样硬化与血流动力学变化的价值[J]. 南方医科大学学报，2010,30(4)：910-911.