1 例慢性缩窄性心包炎术后
发表时间：2010-03-01 浏览次数：598次
1 例慢性缩窄性心包炎术后合并ARDS 诊治体会
徐勇杰 孟海燕 何明艳武警山西总队医院外一科 (太原030006)关键词: 缩窄性心包炎 呼吸困难 呼吸机
慢性缩窄性心包炎术后合并ARDS ,因心功不全引起的血液动力学改变以及各重要脏器的合并症,使ARDS 的急救过程复杂化,现将诊治体会报告如下。 1 临床资料 患者,男,28 岁。既往史:慢性咳嗽口乳气短,心慌心悸,双下肢浮肿1 月余。12 a 前诊为“慢性结核性胸膜炎”,正规抗痨治疗后治愈。查体:口唇紫绀,颈静脉怒张,左下肺呼吸音消失,右下肺呼吸音减弱,心浊音界稍大,心音遥远,心率110 次/ min ,腹部移动性浊音阳性,双下肢明显可凹性水肿,胸部X线片:陈旧性胸膜炎,广泛胸膜肥厚粘连。心电图:全导联QRS 低电压。心脏B超:缩窄性心包炎,心包肥厚钙化。腹部B 超:肝脾增大,大量腹水。诊断: (1) 缩窄性心包炎,心功不全Ⅱ级。(2)陈旧性胸膜炎,胸膜肥厚粘连。治疗:术前肺功能检查:用力肺活量( FVC) 43 % , 1 秒用力呼气量( FEV1 ) 23 % ,FEV1/ FVC 63. 9 %。术后发生呼吸功能不全的可能性大,但慢性缩窄性心包炎已属晚期,非手术难以缓解。遂行胸骨正中切口,心包剥脱术,术中见心包增厚及钙化明显。术后因低氧血症留置气管插管进ICU 室,给予压力支持通气(PSV) ,病情平稳,第2 d 拔除气管插管,当晚出现进行性呼吸困难,口唇紫绀,呼吸频率> 40 次/ min ,SaO2低至85 % ,鼻导管给氧效不佳,急查胸片示右肺浸润影,立即气管切开,吸痰,呼吸机PSV 支持,逐渐增加吸入氧浓度(FiO2) 至40 % ,PaO2 < 60 mmHg ,当FiO2 > 60 %时,PaO2仍改善不明显,ARDS 确定,加用呼气末正压(PEEP) 调至6cmH2O , 潮气量( TV) 6 ml/ kg , FiO2 为5 %时, PaO2 < 70mmHg ,呼吸状况改善。治疗中加强呼吸循环监测,并强心、利尿,随时纠正水电解质,补充营养,适当输血及白蛋白。术后第8 d ,逐渐停PEEP ,降低PSV 压力,改用SIMV(同步间歇指令呼吸) 2～5 次/ min ,PaO2 稳定,次日成功撤除呼吸机,恢复术前活动治愈出院。 2 讨论 ARDS 临床表现为急性顽固性的低氧性呼吸衰竭。该患者发生ARDS 的原因: (1) 长期慢性缩窄性心包炎对血循环及全身各重要脏器的影响,使机体处于应激状态。(2) 开胸手术后肺及胸壁顺应性降低。(3) 手术创伤。(4) 陈旧性胸膜炎,胸膜肥厚,呼吸功能储备低。该患者病情复杂包括ARDS、心功能不全、低蛋白血症、大量腹水增加腹压影响肺功能,治疗上应综合考虑:(1) 关键在于改善呼吸状况。(2) 限量补液,在保证血压和心排出量的条件下最大限度地降低肺动脉楔压,防止加重负荷,发生肺水肿。(3) 强心、利尿,防止水电解质紊乱,加强营养适当输血及白蛋白。(4) 腹水量大可适量抽取,减轻对呼吸的影响。ARDS 的呼吸机治疗,其参数的调节要在不影响血流动力学基础上操作,因为PEEP 的应用不当会使胸腔内压力增高,压迫心脏和神经体液反射造成心排出量降低和右心后负荷增加,导致氧输送反而降低,尤对心功不全的患者。临床证明用小潮气量(4～9 ml/ kg) 的限制性通气方式控制肺泡跨壁压已成为一种新的策略,气道峰压可限定在2. 94～3. 4 kPa。选择最佳PEEP可控制在0. 49～1. 47 kPa。以此种方式治疗,该患者PaO2及血压变化稳定,其优势在于既避免肺泡塌陷,又可以避大潮气量或高气道压引起的肺泡过度膨胀和加重损伤,在此基础上又不致引起右心后负荷增加,心排出量降低,有利于呼吸循环功能的改善。
