医院内呼吸机相关肺炎40 例观察分析
发表时间：2010-03-01 浏览次数：614次
医院内呼吸机相关肺炎40 例观察分析作者：范迎胜 [摘要] 目的 探讨医院内呼吸机相关肺炎(VAP) 的临床特点及预防对策。方法 对鹤壁市两所二级甲等医院4 年来40 例VAP 患者的临床资料进行回顾性分析。结果 共调查使用呼吸机患者81 例,发生VAP 40 例,发生率为49. 4 %;死亡35 例,其中因VAP 死亡19 例,占死亡总数的54. 3 %。结论 VAP 发生率和死亡率较高,应采取严格的消毒隔离措施。[关键词] 呼吸机;肺炎;分析 近年来,基层医疗机构使用呼吸机抢救危重病患者日益增多,但抢救成功率很低。为探讨使用呼吸机患者相关肺炎(VAP) 的发生状况及其影响因素,本文对鹤壁市两所二级甲等医院1998 年6 月- 2002 年6 月使用呼吸机致肺部感染病例进行调查分析,以采取措施降低其发生率。1 材料与方法1. 1 对象:设计统一调查表,查阅鹤壁市两所二级甲等医院1998 年6 月- 2002 年6 月间呼吸机使用登记记录,对81 例使用呼吸机患者的住院病历进行统计,内容包括患者年龄、性别、基础疾病、健康等级、呼吸机使用时间、插管方式、抗生素使用、病原菌检测、耐药性以及死亡情况。1. 2 诊断标准:使用呼吸机48 小时后胸部X 线片检查显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影,体检肺部可闻湿罗音,同时并具有下列条件之一者:血白细胞总数增高( > 10. 0 ×109/ L) ;体温37. 5 ℃以上,呼吸道有脓性分泌物;从支气管分泌物中分离出病原菌。健康等级判断参照美国SAS 诊断标准。1. 3 细菌培养及药敏试验,依卫生部《全国临床检验操作规程》进行操作,药敏试验采用WHO 推荐的K—B 纸片扩散法。1. 4 统计方法:采用卡方检验。2 结果2. 1 VAP 的发生率:本调查共有81 例住院患者使用呼吸机且使用时间均超过48 小时,发生VAP 40 例,VAP 发生率为49. 4 %;死亡35 例,其中因VAP 死亡19 例,占死亡总数的54. 3 %。男43 例,共发生VAP 22 例,发生率为51. 2 %;女38例,共发生VAP 18 例,发生率为47. 4 %。不同性别使用呼吸机患者VAP 发生率无显著性差异(χ2 = 0. 12 , P > 0. 05) 。2. 2 不同年龄使用呼吸机患者VAP 发生率比较:不同年龄患者VAP 发生率以大于65 岁组最高,达69. 4 % ,见表1 。2. 3 不同基础疾病患者VAP 发生情况:不同基础疾病中使用呼吸机最多的是脑血管意外, 占使用呼吸机病例数的42. 0 %(34/ 81) ;VAP 发生率最高的是颅脑外伤,达66. 7 %(12/ 18) ,见表2 。 健康等级共分Ⅰ级(健康) 、Ⅱ级(基本健康) 、Ⅲ级(中等) 、Ⅳ级(重症) 和Ⅴ级(特重症) ,其VAP 发生率依次为0 、28. 6 %、20. 8 %、63. 5 %、82. 7 %。健康状况越差,VAP 发生率越高。2. 4 呼吸机不同使用时间VAP 发生率比较:使用呼吸机小于4 天12 例,VAP 发生率为25 %(3/ 12) ;4 - 8 天37 例,VAP发生率为64. 9 %(24/ 37) ;大于8 天32 例,VAP 发生率为40.6 %(13/ 32) 。不同的呼吸机使用时间VAP 发生率不同,差异有显著性(χ2 = 7. 39 , P < 0. 05) 。2. 5 呼吸机不同插入方式VAP 发生率比较:依气管切开与否,将呼吸机接入方式分为:经气管切口接入与经非气管切口接入。经气管切口接入共56 例,VAP 发生33 例,VAP 发生率为58. 9 %;经非气管切口接入共25 例,VAP 发生7 例,VAP 发生率为28. 0 %。不同的呼吸机接入方式VAP 发生率不同,差异有显著性(χ2 = 6. 61 , P < 0. 05) 。2. 6 VAP 与抗生素使用的关系:用2 种以上抗生素而发生VAP 感染的有32 例,占所有VAP 病例的80. 0 % ,抗生素的过多使用并未有效阻止VAP 的发生。2. 7 VAP 病例病原菌及耐药情况:共检出病原菌76 株,其中G- 杆菌有53 株(69. 7 %) ,G+ 球菌15 株(19. 7 %) ,真菌8株(10. 5 %) 。G- 杆菌检出率依次为: 铜绿假单胞菌20 株(37. 7 %) 、克雷伯氏菌11 株(20. 7 %) 、肠杆菌9 株(17. 0 %) 、不动杆菌9 株(17. 0 %) 、大肠埃希菌2 株(3. 8 %) 、黄杆菌1株(1. 9 %) 、嗜麦芽窄食单胞菌1 株(1. 9 %) 。G+ 球菌中金黄色葡萄球菌10 株(66. 7 %) 、表皮葡萄球菌3 株(20. 0 %) 、肠球菌1 株(6. 7 %) 、肺炎链球菌1 株(6. 7 %) 。真菌中以白色念珠菌为主7 株(87. 5 %) 、热带念珠菌1 株(12. 5 %) 。VAP的细菌耐药率较高,尤其是铜绿假单胞菌对常见抗生素耐药率达93 %以上。对肠杆菌较为敏感的抗生素为亚胺培南、环丙沙星等。对金黄色葡萄球菌较为敏感的抗生素为万古霉素和头孢唑啉。3 讨论3. 1 本文调查表明:使用呼吸机的住院患者VAP 发生率为49. 4 % ,高于陈薅等[ 1 ]报道的27. 84 % ,VAP 的死亡数占使用呼吸机患者死亡总数的54. 3 % ,高于张延霞等[ 2 ] 报道的32.05 %。可能是本调查患者健康等级Ⅳ和Ⅴ级占较大比重有关,且基层医院就诊环境较差,呼吸机彻底消毒很难做到。3. 2 从文中可以看出:使用呼吸机经气管切口接入其VAP发生率高达58. 9 % ,气管切开是救治危重病人的重要措施,但气管切开后,气道成了开放伤口,由于患者的大便、床铺和地板尘埃造成空气的污染,患者之间的交叉感染,工作人员带菌以及吸痰操作不规范造成污染和气管内膜的损伤,均可造成和加重医院肺部感染[ 3 ] 。3. 3 本调查发现:引起VAP 的病原菌以G- 杆菌最多且耐药率高,这与长期大量使用抗生素也未能阻止VAP 发生相一致。能否选择对病原菌敏感的抗生素成为抢救环节中的关键。3. 4 对策: (1) 提高医护人员对呼吸机相关性肺炎危害性的认识,使其自觉采取严格的消毒隔离措施。(2) 尽可能早明确病原学诊断,以根据药敏合理使用抗生素,严禁频繁换药。(3) 加强支持疗法,提高患者自身抵抗力。(4) 尽可能缩短呼吸机使用时间。[参考文献][ 1 ] 陈薅,陈维进. 机械通气相关肺炎危险因素分析[J ] . 中华医院感染学杂志,2000 ,10 (2) :84.[ 2 ] 张延霞,时风丽,袁康,等. 医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J ] . 中华医院感染学杂志,2001 ,11 (5) :346.[ 3 ] 谭沛南,暴连喜,黄细富,等. 颅脑损伤气管切开后医院肺部感染的临床研究[J ] . 中华医院感染学杂志,2001 ,11 (2) :99.
