呼吸机相关性肺炎20例临床分析
发表时间：2010-01-21 浏览次数：614次
呼吸机相关性肺炎20例临床分析作者：成忠凤 徐青 【摘要】 目的 加深对呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的认识，做到尽早预防。方法 对收住ICU 20例VAP患者进行临床分析。结果 本组VAP发生率43%，患者均存在一种或多种高危因素，痰培养阳性率80%，以革兰阴性菌为主，对多种药物耐药。死亡率高达65%。结论 VAP发生率高，危害大，治疗较难。须加强以预防为主的防治工作，以降低VAP的发生率及死亡率。 【关键词】 呼吸机；肺炎；医院感染 近年来，呼吸机作为抢救呼吸衰竭的急救措施之一，已在临床上广泛应用，在其使用过程中所发生的获得性肺炎，称为呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)。VAP是机械通气患者的常见并发症和重要死因。现就20例VAP患者进行分析。1 对象与方法 病例为2002年5月～2004年4月收住ICU患者，均进行机械通气，根据中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，筛选出VAP患者20例。其中男18例，女2例。年龄43～83岁，平均年龄67.4岁，上机时间5～26天。基础病：慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭9例(45%)；肺癌5例(25%)；心肺复苏后3例(15%)；肺部手术后2例(10%)；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1例(5%)。插管方式：经鼻插管14例(70%)；经口插管4例(20%)；气管切开2例(10%)。其中早发性发病(2天≤使用呼吸机＜5天)7例，晚发性发病13例(使用呼吸机≥5天)。2 结果 早发VAP多与抗生素敏感的口咽部定植菌(包括苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌、肺炎链球菌)，误吸和气管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关［1］；迟发性VAP多与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关，且致病菌多为耐药菌，包括耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌等，导致VAP发生的主要因素包括呼吸道与全身防御机制受损，口咽部定植菌吸入肺，十二指肠细菌逆行和易位，细菌生物被膜形成等［2］。20例中均存在一种或多种危险因素：年龄≥65岁14例；患有慢性肺部疾患12例；糖尿病5例；恶性肿瘤6例；应用H2受体阻滞剂或制酸剂12例；留置尿管19例；留置胃管17例；深静脉穿刺留置导管7例；20例中发热11例；气管中出现脓性分泌物或分泌物明显增多16例；肺实变体征和(或)肺部湿罗音15例；白细胞≥10×109/L 14例；胸部X线检查均示肺部片状、斑片状浸润阴影：其中合并胸腔积液6例；气胸1例；部位以双病变为主，共13例。20例经气管插管或气管切开导管用一次性采痰器取深部分泌物进行培养，16例病原体阳性，4例阴性。其中单一革兰阴性菌4例，2种以上4例，革兰阴性菌伴耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌5例，单纯真菌感染2例，耐甲氧西林金葡菌1例。13例革兰阴性菌对大多数头孢三代耐药，仅对头孢他定、头孢哌酮稍敏感，对亚胺培南/西司他丁耐药也有5例之多，耐甲氧西林金葡菌对万古霉素、奈替米星敏感，真菌感染对氟康唑、两性霉素B均较敏感。20例中经治疗仅7例好转，成功脱机，13例死亡，死亡率高达65%。3 讨论 VAP是机械通气治疗中常见并发症，发生率18%～60%，死亡率高达50%［3］，相关危险因素的存在与VAP发生率和预后密切相关。本组资料显示，VAP发生率高达43%，死亡率高达65%，且病原体耐药性高，诊断和治疗困难，花费巨大(本组死亡率高，除与VAP疾病本身有关外，与本组肺癌患者相对多和不能耐受巨额医疗费用有关)。因此在临床工作中加强以预防为主的防治措施很重要。医务人员要做到规范，无菌操作，病房定期消毒，做好隔离工作，呼吸机附件要严格消毒，定期更换，避免交叉感染，掌握好脱机指标，尽早停机拔管或使用无创机械通气。患者尽量采取半卧位。减少鼻胃插管或留置时间。以硫糖铝等胃黏膜保护剂取代H2受体阻滞剂和抗酸药预防应激性溃疡出血。及时明确诊断并合理选用抗生素很重要。据Fagon等报道，VAP患者临床诊断的肺炎其准确率仅62%，抗菌治疗仅1/3是合理的，16%给予了根本不必要的抗菌治疗［4］。孙霞提出：使用抗生素应根据患者个体差异制订个体化原则，并选择合适的给药途径及给药方案，严格抗生素的预防性使用［5］。在目前，非污染标本检出病原菌是诊断VAP的可靠证据，因此应加强无污染采痰技术，培养技术和药敏试验，以提高诊断率，指导临床合理使用抗生素。治疗上经验性的抗菌治疗应根据早发，晚发，有无危险因素给予区别对待，以提高治疗的有效率。另外，加强管理及强化医院感染控制课程的再教育，并切实付诸实践是控制VAP的根本保证。【参考文献】 1 Keller MH.Epidem iology and risk factors for nosocomial pneum onia cliin.Chest Med,1999,20:653-670. 2 Mathews PJ,Mathews LM.Reducing the risks of ventilator associated infections.Dimens Crit Care Nurs,2000,19:17-21. 3 中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22：201-202. 4 何礼贤.医院获得性肺炎防治进展.中华结核和呼吸杂志，1998，21：520-522. 5 孙霞.浅谈合理使用抗生素.中华医药杂志，2005，5(5)：480.
