呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理

呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理作者：耿连霞 王伯丽    作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院呼吸内科    【关键词】  呼吸机　　机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步救治赢得了时机，但长期应用机械通气可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎(VAP)是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症，其发病率为和病死率均较高。我科自2003年5月至2007年5月共有144例患者并发肺部感染，通过对呼吸道的管理、加强营养和加强基础护理，减少肺部感染导致的死亡，护理体会报告如下。1  临床资料　　1.1  一般资料  我科4年共收治318例需机械通气抢救的患者，并发肺部感染144例，占45.3%。年龄21～86岁，平均年龄58.7岁。其中外科大手术后并发呼吸功能不全者10例，创伤性休克9例，COPD、哮喘、ARDS共98例，重度颅脑损伤7例，感染性休克8例，急性多发性神经根炎(格林-巴利综合征)3例，急性一氧化碳(CO)中毒2例，急性肉毒素中毒2例，重症肌无力5例。　　1.2  VAP诊断标准［1］  机械通气48 h以上，具备以下2项以上表现，即诊断VAP。发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃；外周血WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC>25个/SLP，磷状上皮细胞<10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。　　1.3  呼吸机选择及工作方式  本组144例行气管插管或气管切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给CMV、SIMV、ARDS者加PEEP应用，机械通气时间2～21 d，平均9.5 d。　　1.4  结果  本组144例患者经积极治疗原发病114例肺部感染控制满意，成功撤机。死亡或家属主动放弃治疗自动出院30例。2  护理　　2.1  基础护理  翻身、叩背 每2小时翻身1次，危重患者可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身。在翻身的同时用手掌卷曲成杯状叩拍患者的背部，重点叩拍需要引流的部位，最好沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，自边缘到中央顺序进行，翻身、叩背后吸痰。　　2.2  营养支持  机械通气期间积极、适当补充营养，能改善呼吸肌功能，减少肺部感染发生的概率［2］。营养的补充，采用消化道和静脉相结合的途径，因单纯的肠外营养可导致肠道细菌或内毒素移位，从而加重感染，肠内营养主要给予鼻饲安素、能全素等，肠外营养时注意静脉输入氨基酸应和葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质作用。本组每日供应热量达188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白质1.5～2.5 g/kg。　　2.3  口腔护理  溶液选择：3%双氧水、生理盐水。进行口腔护理时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管3次/d～4次/d，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等。　　2.4  病室要求  病室要空气清新，经常通风，避免对流风，室温保持在18℃～22℃，湿度在50%～70%为宜。病床、床头柜、地板每日以“84”消毒液擦拭，病室每日紫外线照射2次，30～60 min/次。　　2.5  吸痰的护理  保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张、低氧血症，也增加创伤危险。若过细，吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长2～3 cm,保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。吸痰时要严格无菌操作。每个患者准备一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备2个，分别供吸气管和口鼻部使用，吸痰前应纯氧吸入1 min～2 min，吸引负压以≤-50 mm Hg(-6.7 kPa)为宜［3］。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸口腔鼻腔分泌物。再吸气管。　　2.6  气管导管的护理  气管插管或气管切开套管固定要牢靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换2次/d，如有污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4小时清洁内套管一次，煮沸消毒。　　2.7  气道的湿化、雾化、冲洗  正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3 ml～5 ml湿化液，再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在32℃～35℃，不宜≥40℃［4］。雾化吸入雾化液可根据医嘱选祛痰剂、支气管舒张剂等，可使痰液变稀、气道松弛而利于吸出。雾化吸入时间：15 min/次～20 min/次，2～4次/d，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，能起到湿化作用的雾粒直径为3～6 μm［5］。雾化吸入，使局部药液浓度增加，利于呼吸道分泌物排出，避免形成痰栓，可预防和减少肺部继发感染。　　2.8  呼吸机的消毒  凡与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也应定期消毒。呼吸机主机外部可用湿纱布轻轻擦拭，放入室内用紫外线照射，呼吸机管路最好采用一次性呼吸回路，湿化器清洁晾干后熏箱消毒。2次/周清洗空气过滤网，每日更换湿化水并随时添加，保持积水器处于较低水平及时倾倒，以免影响潮气量及积水倒流而致肺内感染。　　2.9  心理护理  一般来说，患者的心理状态随着身体状况的好转而趋于稳定，对于身体曾陷于极限状态的患者来说，心理方面的安定要较身体方面的恢复晚些，即在身体的循环、呼吸状态趋于平稳时，却会出现谵妄、抑郁、兴奋、不安、拒绝治疗等异常心理、行为反应，从而影响治疗处置，甚至引起病情恶化。对接受呼吸机辅助治疗等不能进行语言交流的患者，护理人员应经常主动到患者床边与其沟通，可能通过患者的表情、手势、口形来判断患者所要表达式的意图，以及在纸或手上写简单的文字进行交流，向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信心。3  讨论    应用呼吸机治疗期间，常出现许多并发症，其中肺部感染是最严重的并发症之一，感染可使呼吸道分泌物增多，支气管平滑肌痉挛，增加气道阻力和呼吸功能的消耗，加重缺氧和二氧化碳潴留。通过对144例患者并发肺部感染的临床观察，我们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、雾化、冲洗，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视。　　3.1  VAP的易感因素  气管内插管及机械通气时气道开放，呼吸道的完整性受到破坏，防御机能受损，自身免疫力下降，细菌易进入呼吸道，同时清除细菌的能力降低。气管插管及气囊对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降。口咽部、胃肠寄殖菌通过移位繁殖，造成VAP的发生。气管切开4 d以上54%的患者发生继发性肺炎。患者住在重症监护病房，因隔离措施有限，因此容易发生交叉感染，另外患者需要多种仪器和管道的连接监护及吸痰等操作，病原体容易通过管道、医护人员的操作等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高［6］。　　3.2  脱机时机选择  患者一般情况好转，神志清楚，感染控制，循环平稳，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低机械通气量，患者能自主代偿。呼吸参数：肺活量>10～15 ml/kg体重，自主潮气量>5 ml/kg体重，FiO2<0.40时，PaO2≥60 mm Hg,PaCO2<50 mm Hg［7］脱机后监测动脉血气分析，严密观察生命体征变化，若出现收缩压升高或降低20 mm Hg以上，或舒张压升高或下降10 mm Hg以上；脉搏>110次/min，自主呼吸频率>30次/min，PaO2<60 mmHg, PaCO2>55 mm Hg,应立即恢复机械通气。　　3.3  对气道湿化、雾化的注意事项  为维持正常的呼吸道黏膜的功能，湿化液宜用生理盐水。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态［8］，所以，必须补充足够的液体入量，痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，吸诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，这提示湿化过度，应适当减少湿化量。给患者雾化时，要注意有的呼吸机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒更换，以减少感染。【参考文献】　　1 蔡少华.呼吸机相关肺炎的诊断研究进展.中国危重病急救医学，2000，12：566567.　　2 吴晓冰，潘瑶，伍慧仪.BiPAP在撤机困难患者脱机中的应用和护理.实用护理杂志，2002，18：9.　　3 孟宝珍.气管内吸引的负作用及预防.国外医学护理学分册，1997，16：13.　　4 宁志芳主编.现代呼吸机治疗学.第1版.北京：人民军医出版社，1999.239.　　5 王保国主编.实用呼吸机治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.75.　　6 吴乃君，常娅洁，高岗，等.呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨.护理学杂志，2000，15：643.　　7 王保国主编.实用呼吸机治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.143.　　8 俞森洋主编.现代机械通气的监护和临床应用.第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2000.388.