COPD并急性呼吸衰竭有创通气24例分析
发表时间：2010-01-12 浏览次数：674次
COPD并急性呼吸衰竭有创通气24例分析作者：余衍亮 何薇薇 作者单位：210015 江苏省中医院急诊科 210015 第二军医大学长征医院南京分院呼吸科 【关键词】 呼吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病(COPD)并急性呼吸衰竭(ARF)是临床常见病与多发病之一。有明显的季节性，多在寒冷季节发病，也是呼吸科、急诊科医生诊治需要掌握的危重病种之一。近年来，随着呼吸机的普及，机械通气技术日益完善，呼吸监护水平的提高，采用呼吸机治疗COPD并发ARF的病人已经是常规有效的治疗方法之一［１］。作者回顾性分析两院2005年1月至2007年10月，收治24例 COPD并发ARF患者机械通气治疗的临床资料，疗效显著，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 本组24例均为ICU患者，男17例，女7例；年龄54～94岁，平均73岁。其中70岁以上13例。既往有COPD病史10～50年。患者入院时均有明显的低氧血症和二氧化碳潴留，11例处于昏迷状态。 1.2 人工气道种类 经气管插管16例，气管切开插管8例，最终痊愈出院。人工气道留置2～121d。 1.3 呼吸机应用情况 本组患者使用德国Eveta4及德国Siemens Servo 300型呼吸机。病人呼吸微弱或消失使用辅助-控制模式，病情缓解后过渡到SMV+PSV，压力支持水平10～25cmH2O，18例病人成功撤机治愈。2 结果 机械通气后较上机前动脉血pH值及动脉血氧分压(PaO2)均有提高，二氧化碳分压(PaCO2)明显下降，差异有显著性(P<0.01),而撤机前后的pH值，PaO2, PaCO2的改变不明显(P>0.05),见表１。本组24例中，存活出院18例(75%),死亡6例(25%)。死亡原因为：2例因COPD合并气胸，在闭式引流下进行机械通气，死于呼吸衰竭及心功能衰竭，另4例死于多脏器功能衰竭。 表1 机械通气前后动脉血气分析结果（略）3 讨论 3.1 机械通气的特征 目前为止，对COPD并发ARF机械通气的特征尚无统一标准。有学者认为血气分析结果是重要依据，也有学者认为病人的意识状态更为重要。通常情况下，COPD出现以下情况时应及时建立人工气道和机械通气：(1)意识障碍进行性加重；(2)动脉血pH≤7.20;(3)PaO2≤42mmHg；(4)PaCO2≥90mmHg；(5)有呼吸不规则，呼吸暂停或发生窒息；(6)病人痰液较多而又无力咳出而吸痰效果又很差，有窒息可能性。 3.2 人工气道的选择和呼吸模式的合理应用 COPD并ARF的患者易复发，常需要多次抢救，因此应尽量不做气管切开而首选气管插管或经鼻插管，如病人痰液较多，插管后吸痰效果仍不佳或病情复杂，留管时间较长时，可进行气管切开手术，本组病人中，自主呼吸微弱或丧失者均选用辅助-控制模式，随着病情好转，改为SMV+PSV模式。如病人呼吸肌尚有力，一开始就选用SMV+PSV模式。该模式优点颇多，人机对抗少，能减少镇静剂和肌松剂的应用，能锻炼病人的呼吸肌，防止肌萎缩，对病人的心血管影响小，利于过渡到撤机模式。 3.3 机械通气的撤机 本组有1例94岁男性老年患者使用呼吸机121d，中途试图撤机2次，方法为：使用SMV+PSV模式，呼吸频率下调到6，PSV压力支持下调到8cmH2O,病人血氧饱和度(SaO2)均能保持93％以上，心率保持在100次/min以下，持续24h，然后暂撤机观察，病人2次都出现胃出血，病情恶化，导至撤机困难。最后加强抗感染，抗心衰，增加营养支持，纠正水电介质平衡，仍以SMV+PSV模式，渐渐过渡到PSV模式，压力支持水平降至6cmH2O病人仍能保持良好的监测指标，SaO2 达93％以上，心率100次／min以下，呼吸频率20次／min以下持续24h不变才得以撤机成功。可见，对年老体弱病人必须控制好感染，加强营养支持，改善心功能才是良好撤机的关键［２］。另外，PSV的压力支持水平要渐渐下降，SMV的呼吸频率也要渐渐下调，让呼吸肌得到充分的锻炼，不至于萎缩也是成功撤机的关键。 3.4 机械通气的并发症 本组在机械通气的过程中，不同程度血压下降4例，经补充血容量后得到改善。出现上消化道出血1例，与低血压，低氧血症，应激性溃疡有关。应用H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂，留置胃管鼻饲可以预防。 3.5 综合治疗 加强呼吸道的管理，湿化呼吸道，2例病人因痰液引流不畅导致肺不张，经纤支镜反复吸痰和灌洗得以恢复，高度重视营养支持，尽早给予鼻饲，可给菜汤，米汤，鲜牛奶，有条件的可鼻饲百普素、能全力等，有利于病人的全面恢复，为尽早撤机创造条件［３］。【参考文献】 1 俞森洋 ，朱元玉. 呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展. 中国实用内科杂志，2003，20（1）：11. 2 林彦，俞森洋. 长期机械通气的老年撤机的影响因素分析. 中华老年医学杂志，2004，23（5）：300. 3 蔡柏蔷，蔡龙芸，主编. 协和呼吸病学. 北京：中国协和医科大学出版社，2005.557.
