急性呼吸窘迫征无创正压通气的应用分析
发表时间：2010-01-12 浏览次数：615次
急性呼吸窘迫征无创正压通气的应用分析作者：胡征 夏国辉 张铁军 作者单位：315300 浙江省慈溪市人民医院呼吸内科 【关键词】 呼吸衰竭 无创正压通气(NIPPV)已被应用于急性呼吸衰竭(ARF)、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 急性加重、心源性肺水肿、存在免疫缺陷的ARF患者, 以及有创—无创通气的序贯治疗等［１］，但在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗中使用的报道尚少, 其临床效果尚存争议。近年来，本院对14例ARDS患者应用NIPPV治疗取得了满意疗效。1 临床资料 1.1 一般资料 2003年10月至2006年1月，诊断为ARDS患者14例，男10例、女4例，年龄29～74岁（50±18岁），均符合急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)［２］；感染性6例(均为肺炎)，非感染性8例(急性重症胰腺炎3例，腹部手术后3例，创伤2例)；合并2个器官损害6例，4个器官损害1例。 1.2 方法 在治疗原发病的同时，行双水平无创正压通气呼吸机(BiBAP)治疗，通气模式S/T模式。使用NIPPV机指征：呼吸频率>35次/min，在用Venturi面罩吸氧的情况下氧合指数(PaO2/FiO2) <200，神志清楚循环稳定并能够配合带机者［３］。采用国产硅胶膜口鼻面罩双水平正压全天持续辅助通气,通过面罩侧孔给氧,24h经皮血氧饱和度(SpO2)监测。非禁食患者可在排痰、进食、进药期间短暂停机(一般不超过30min)，此时改行双腔鼻导管吸氧，在SpO2监测下给氧。治疗前及治疗后2～4h后复查动脉血气分析，调整呼吸机参数，4h后动态观察血气分析，如果病情处于稳定状态，呼吸频率＜30次/min、HR＜100次/min、PaO2>75mmHg(FiO2：0.5)、pH>7.35和低流量吸氧时SpO2≥90%，无呼吸困难主诉，精神症状及心血管循环体征稳定［３］，可逐渐脱离呼吸机，如果病情恶化、意识障碍加重、PaO2下降或窒息等，即予气管插管机械通气，也可使用大呼吸机无创正压通气。 1.3 统计学处理 数据以（x±s）表示，采用配对t检验。2 结果 12例耐受全程NIPPV治疗，吸气压力(IP) 16～22cmH2O，平均（18±2）cmH2O，呼气压力(EP) 6～12cmH2O，平均（9±2）cmH2O，通气时间5～7d；2例中途改为有创机械通气治疗。总有效率85.7%。通气治疗后2～4h，RR及血气分析均有改善，通气停止时氧和指数均恢复正常。详见表1。表1 NIPPV治疗前后呼吸频率与血气分析变化（略）注：与治疗前比较，*P<0.05，P<0.013 讨论 近年来对急性肺损伤（ALI）及ARDS的认识不断深入，认为ALI与ARDS是从轻到重连续的生理病理变化过程，临床上表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，机械通气是治疗ALI/ARDS无可替代的重要手段之一。NIPPV的出现是机械通气在临床治疗上的进步和完善，国内已有不少成功经验［４，5］。本组病例应用NIPPV治疗ARDS成功率为85.7％，分析原因，主要是选择NIPPV双水平正压通气，压力支持（PSV）和呼吸末正压(PEEP)模式，增加了通气量以缓解呼吸肌疲劳，防止肺泡萎陷以增加功能残气量及气体交换面积，改善通气/血流比，以提高动脉血氧分压。作者认为，NIPPV应用中需要注意几点。（1）NIPPV上机时机：选择适宜的上机时机是成功使用NIPPV的关键，本组选择呼吸频率>30次/min、氧和指数(PaO2/FiO2)<200、神志清醒循环稳定还不需气管插管并能够配合带NIPPV呼吸机的患者，其目的在于实施机械通气对疾病的早期干预。本组失败的2例中，1例不能有效配合带机，1例存在多脏器损害。重症ARDS合并有多脏器损害的患者不适宜行NIPPV治疗，应尽早实施有创机械通气。（2）NIPPV压力参数的设定：ARDS患者存在呼吸频数，过度呼吸做功以及呼吸肌疲劳的问题，其病理生理为因肺泡毛细血管膜通透性增加而导致肺水肿、肺不张、通气/血流比例失调，出现顽固性低氧血症，故在压力调节上应考虑上述特点，吸气压（IP）不应过高(以缓解呼吸肌疲劳为目的)，过高可使通气过度，增加患者的不适及人机不协调性。本组IP仅1例达22cmH2O，其余13例（18±2）cmH2O。EP的应用需高于COPD，以抵抗内源性PEEP为目的，4～6 cmH2O可达到满意疗效，而ARDS则不同，需克服肺水肿、改善肺不张，其EP需6～12cmH2O［４］。本组EP为（9±2）cmH2O。（3）重视NIPPV的并发症：ARDS患者因需要持续带NIPPV呼吸机，相对并发症发生频率高，本组91.7％(11/12)的患者出现鼻根部压迫性溃疡，这可能为追求人机界面的稳定性，在配带面罩时往往较紧所致，可调整松紧度来防止。 无创通气的疗效及判断需要综合临床和动脉血气分析，有效临床表现为气促改善、呼吸频率减慢、SaO2增加、心率减慢。通常应上机后1～2h复查动脉血气，病情缓解后，逐渐减低压力，直至停止无创通气。由于鼻面罩无创通气的疗效与患者必须主动参与有关，其治疗依从性高，更应加强体征监测，无创通气的并发症发生率较少且轻，以腹胀及面部皮肤压伤为主，适当调整IPAP及头带松紧度即可。【参考文献】 1 Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med,2001，163:540～577. 2 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）． 中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203. 3 Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med ，1998，339(7):429～435. 4 朱蕾，钮善福，李善群． 经鼻(面)罩治疗急性呼吸窘迫综合征． 中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：225～227. 5 韩芳，江宇泳，郑建红． 严重急性呼吸综合征所致呼吸衰竭及无创通气治疗.中华结核和呼吸杂志，2004，27(9)：593～597.
