肺心病及呼吸衰竭伴电解质紊乱治疗方法的对比观察

肺心病及呼吸衰竭伴电解质紊乱治疗方法的对比观察作者：赵春军 陈枫 李爱琴 李霞 唐尚中    作者单位：075000 河北省张家口市第一医院呼吸科   【摘要】  目的 用精氨酸、纳洛酮静脉滴注与无创呼吸机治疗肺心病、呼吸衰竭伴电解质紊乱患者58例，观察对比2组疗效。方法 无创组28例，用美国伟康无创呼吸机治疗；药物治疗组30例，用精氨酸10～40 g/d静脉滴注，纳洛酮0.01 mg/kg静脉滴注。与24、72 h进行对比观察临床症状及血气分析，电解质变化情况。结果 无创组28例，好转24例，占85.7%；死亡4例，占14%。药物治疗组30例，好转23例，占76.7%；死亡6例，占20%。2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。无创正压机械通气24 h后PaO2上升明显, PaCO2显著下降,pH值升高,与药物治疗比较差异有统计学意义(P＜0.01)；72 h后2组疗效差异无统计学意义(P>0.05)。药物治疗组纠正低钠、低氯、低钾，心律不齐快于无创组。结论 2种治疗方法各有利弊，临床上应以本单位和患者的条件权衡选用。   【关键词】  精氨酸 纳洛酮 无创呼吸机 肺源性心脏病 呼吸衰竭　　本文选用纳洛酮、精氨酸静脉滴注治疗肺心病、呼吸衰竭伴电解质紊乱，取得了很好的疗效，报告如下。1  资料与方法　　1.1  一般资料  选择2003年11月至2007年3月呼吸科住院的慢性肺心病、呼吸衰竭患者94例，全部患者均符合1997年全国肺心病会议修订的诊断标准，94例中伴电解质紊乱的58例。均有无创呼吸机治疗指征［1，2］。随机分为无创组和药物治疗组，接受无创呼吸机辅助通气治疗28例为无创组，其中男18例，女10例；平均年龄67.43岁；均有意识障碍及呼吸困难, 心肺功能不全Ⅱ级以上；水肿20例；心律失常18例；睡眠呼吸暂停综合征12例，上消化道出血2例。拒绝呼吸机治疗30例为药物治疗组，其中男20例，女10例；平均年龄67岁。给予精氨酸、纳洛酮静脉滴注治疗。30例均有意识障碍及呼吸困难，心肺功能不全Ⅱ级以上；水肿30例；心律失常28例；睡眠呼吸暂停15例；上消化道出血2例。2组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。　　1.2  治疗方法  无创组用无创呼吸机是美国产伟康BIPAP VISION，模式为S/T模式，吸气压力(IPAP)8～22 cm H2O，呼气压力(EPAP)4～8 cm H2O,使潮气量保持在6～8 ml/min，呼吸频率10～20次/min,根据血气结果进行调整。排痰障碍或痰液无力咳出时，建立人工吸痰通道,也可在通气管路上加入雾化吸入装置，雾化吸入祛痰剂、解痉药物等。患者清醒,呼吸肌有力时,则下调IPAP,合并胃胀气和不能进食时可下胃管,胃管可经面罩专用孔引出。药物治疗组给予精氨酸注射液10～40 g加入0.9%盐水250～500 ml液中静脉滴注，1次/d，连续3～5 d，以纠正电解质紊乱为止。纳洛酮0.01 mg/kg入壶，加入5%葡萄糖200 ml中静脉滴注，根据病情调整用药。24 h及72 h同步做血液检验、血气分析，观察临床症状改善情况。吸氧、抗感染、解痉、平喘、营养支持治疗2组相同。　　1.3  疗效判定  (1)神志转清，恢复咳嗽能力；(2)血气结果pH>7.35，PaCO2 72 h后接近患者稳定期水平，PaO2>60 mm Hg；(3)电解质紊乱纠正；(4)尿量增加，全身高度水肿明显减轻；(5)治疗好转为有效，死亡及放弃为无效；(6)治疗前、24 h及72 h抽动脉血作血气分析。　　1.4  统计学分析  计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果　　2.1  临床疗效比较  无创组好转率85.7%(24/28);病死率14.3%(4/28)。药物治疗组好转76.7%(23/30)；病死率占20%(6/30)，中途放弃治疗1例。临床改善意识障碍、水肿、睡眠呼吸暂停方面无创组优于药物治疗组(P＜0.05)。　　2.2  血液指标的变化  2组治疗前血气分析均有低氧血症及高碳酸血症，经治疗后24 h无创组pH已恢复正常，与药物治疗组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。无创组PaO2明显上升，PaCO2下降，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。144 h后变化的差异已经缩小，接近患者平时稳定期水平。见表1。　　2.3  不良反应  药物治疗组偶见流涎、头晕、面部潮红表现。无创组面部压迫性水肿13例,口腔溃疡10例,胃肠道胀气8例,腹泻1例,鼻面部充血4例。　　表1  2组血液指标的变化（略）　　注：与治疗前比较，P＜0.01；与药物治疗组比较，＃P<0.013  讨论　　慢性肺心病患者，由于长时间缺氧、心肺功能下降、食欲差、营养状况欠佳、呼吸肌肌力减弱、容易发生呼吸衰竭，当呼吸道感染时，通气功能受限，血CO2潴留，发生全身水肿，在院外使用利尿剂不当，引起电解质紊乱［1］。低氯血症可以限制红细胞内HCO3与红细胞外Cl交换，使红细胞内HCO3增多，加重红细胞内碱中毒，氧与血红蛋白结合牢固，不易释放，加重组织缺氧，影响CO2的排出。还可以进一步加重钾、钠、钙、镁离子的丢失，形成恶性循环，易出现心律失常及循环衰竭。　　精氨酸是氨基酸类药物，参与鸟氨酸循环。静脉滴注精氨酸可提高血氯离子的浓度，纠正低氯血症，防止醛固酮分泌，减少HCO3回收，加速HCO3/Cl的交换，有助于CO2的排出。并有利于纠正电解质紊乱［2］。纳洛酮能增强呼吸中枢对CO2的敏感性，兴奋呼吸中枢，通过抑制花生四烯酸(arachidonic acid,AA)代谢，有阻断AA代谢炎症介质作用［3］，并抑制中性粒细胞释放自由基［4］，这对控制炎症有良好的作用，并且可减轻肺间质水肿及肺动、静脉分流。纳洛酮抑制AA代谢，减少血小板活化，对肺内微循环改善极为有利，还能提高冠状动脉血流量［5，6］，改善心肌能量代谢，增加心肌收缩力及抗心律失常作用。　　无创正压机械通气24 h后, PaCO2显著下降,pH值升高,患者意识状态好转,临床症状改善,病情大部分趋于稳定.与药物治疗相比有一定的优势，对较重的患者应积极使用。及时通畅气道并合理地应用面罩保证有效通气,可纠正CO2潴留引起的呼吸性酸中毒,使患者神志转清,恢复咳痰能力,改善水肿。继续用无创通气改善呼吸肌疲劳。可使患者恢复至稳定期的呼吸状态和满意的动脉血气水平［7，8］。美国产伟康BIPAP VISION无创呼吸机有控制氧气浓度的模块,可以精确控制吸氧浓度,能避免因吸氧浓度不当而加重意识障碍,根据血氧饱和度、潮气量,调整IPAP和吸氧浓度,使血氧饱和度>90%以上。　　本组结果显示，精氨酸、纳洛酮对慢性肺心病、呼吸衰竭合并低钾、低钠、低氯血症的治疗作用，非常显著，疗效高，不良反应少，与使用无创呼吸机辅助通气结果比较，远期疗效差异不大，但医疗费用低，对于没有无创呼吸机的基层医疗单位，可以应用。对较重的患者，有经济能力者应积极使用无创呼吸机辅助通气，提高抢救成功率。【参考文献】　　1 吕国凤.氧疗护理老年患者的需要.河北医药，2006，28：11091110.　　2 Mehta S，Hill NS.Noninvasive Ventilation.Am Jrespir Crit Care Med，2001，163：540557.　　3 翟成凯, 马希涛.机械通气救治呼吸衰竭患者临床分析.医师进修杂志,1997,20：2527.　　4 张伟兵.盐酸精氨酸治疗老年慢性肺心病合并低氯代谢性碱中毒.中国急救医学，2001，21：502.　　5 钱燕宁.纳洛酮抗休克的研究进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1990，11：272275.　　6 杨天德，刘桥义.纳洛酮抗心肌缺血再灌注损伤的研究进展. 国外医学麻醉学与复苏分册，1993，1：5.　　7 朱蕾,钮善福,李燕芹，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭昏迷患者的治疗评价.中国危重病急救医学,1997,9:2830.　　8 郭欢，张海文.补肺活血胶囊治疗老年肺心痛缓解期78例临床观察.中国全科医学，2007，10：667668.