123例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭机械通气治疗的临床分析
发表时间：2009-12-15 浏览次数：641次
123例慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭机械通气治疗的临床分析作者：张健 作者单位：东莞市樟木头人民医院，广东 东莞 523633 【摘要】 目的：探讨呼吸机在治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的效果，减少慢性阻塞性肺病的病死率。方法：对1998年12月至2006年12月收治的165例慢性肺疾病合并呼吸衰竭病例，其中123例采用呼吸机治疗，42例未用呼吸机治疗，比较两组治疗效果。结果：123例用呼吸机患者缓解出院率72%，病死率28%。42例未用呼吸机组缓解出院率36%，病死率64%(P<0.01)。结论：呼吸机治疗慢性阻塞性肺病能改善通气，治疗呼吸衰竭、降低病死率。 【关键词】 呼吸机 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 Explore the Result of Adopting the Breathing machine to Treat 123 Patients COPD with Respiratory Failure ZHANG Jian(The People’s Hospital of Zhangmutou,Dongguan,Guangdong 523633,China) Abstract: Objective To explore the result of adopting the breathing machine to treat chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with respiratory failure and reduce the death rate of COPD. Methods The 165 patients with COPD and respiratory failure treated from December of 1998 to December of 2006 were assigned to two groups to treat applying comparative analysis meantime. Results The rate of leaving hospital of 123 patients with COPD adopted the breathing machine to treat is 72% and the death rate is 28% .But the rate of leaving hospital of 42 patients with COPD who had not been adopted is 36% and the death rate is 64% (P<0.01).Conclusion Adopting the breathing machine to treat COPD can relieve dyspnea, treat respiratory failure and reduce the death rate. Key words: Breathing machine;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure 慢性阻塞性肺病(COPD)并发呼吸衰竭是临床常见的危重症之一，其急性加重期的病死率较高。近来，随着对呼吸机应用的不断增强，对呼吸监护水平的不断提高，药物辅以呼吸机辅助通气治疗COPD并发呼吸衰竭患者得到了广泛的应用，进一步提高了此类患者的存活率。回顾分析我院自1998年12月至2006年12月收住院治疗的165例COPD合并呼吸衰竭患者的临床治疗结果进行探讨。报告如下。1 对象和方法 1.1 研究对象 1998年12月至2006年12月收住院的165例诊断为COPD合并呼吸衰竭病例。COPD均符合2002年中华医院会呼吸病学分会制订COPD诊断标准［1］。病例均有慢性支气管炎及肺气肿症状、体征，伴有低氧血症或(和)高碳酸血症合并呼吸衰竭诊断标准中任一项。165例中用呼吸机治疗123例（有15例先后用呼吸机治疗31次，共154次），其中男87例，女36例，平均年龄(61±7.3)岁。另外42例患者及家属因种种原因拒绝用呼吸机治疗作为对照组，男26例，女16例，平均年龄(64±8.2)岁。治疗前两组症状、体征及辅助检查指标比较差异无显著性。除呼吸机治疗外其他两组治疗相同。 1.2 方法 两组患者入院后均给予抗生素治疗及对症、支持治疗，包括纠正水电解质平衡，运用呼吸兴奋剂，治疗无明显好转后用呼吸机治疗。拒绝呼吸机治疗组继续上述治疗。呼吸机为Drigger Savina和Drigger Evita 2 dura型呼吸机。治疗时监测心电图、血压、血氧饱和度。根据血气指标调整呼吸机参数。监测体温、查胸片、血象、痰液培养及药敏实验检查，并根据药敏检查结果调整抗生素的使用。2 结果 2.1 疗效 123例共用呼吸机治疗154例次，上机时间1 d～42 d，平均16 d。88例脱机存活，35例死亡。42例未用呼吸机者，11例存活，31例死亡。结果比较见表1。 表1 两组患者呼吸机治疗结果比较（略） 用呼吸机组有64例体温升高（间隔4 h，有2次以上1例体温>38℃），23例胸片出现阴影，67例血象增高，27例痰培养阳性， 以嗜血杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌最为常见。嗜血杆菌、不动杆菌的敏感药为头孢西丁钠敏感率为85%、庆大霉素敏感率为76%、左氧氟沙星敏感率为70%。对阴沟杆菌的敏感药物为加替沙星敏感率为82%、亚胺培南敏感率为80%。 2.2 死亡原因 用呼吸机组：因呼吸衰竭导致死亡的病例为12例，因肺部感染并发多脏器功能衰竭11例，肾功能衰竭6例，心脑血管并发症6例。非呼吸机组：呼吸衰竭21例，肺部感染感并发多脏器功能衰竭2例，肾功能衰竭3例，心脑血管并发症2例。3 讨论 COPD合并呼吸衰竭是我国比较常见的疾病，20世纪80年代病死率高达44.4%～66.6%［2］，自90年代呼吸机辅助通气用于治疗此病以来，有文献报道有效率已达85%［3］，本组患者的治疗结果也说明，呼吸机辅助通气病死率明显下降（28%），脱机缓解率达（72%）。机械通气可以有效的纠正重症肺心病呼吸衰竭所致的低氧血症、高碳酸血症，降低病死率。表明呼吸机辅助通气在辅助治疗COPD合并呼吸衰竭是一种十分有效的方法。COPD患者由于长期呼吸道感染导致支气管黏膜损伤，气道变形狭窄，使肺通气和肺换气功能下降，导致呼吸衰竭。在COPD并发呼吸衰竭患者，通过抗感染，给氧，呼吸兴奋剂的使用，及对症、通畅呼吸道（雾化、吸痰）等综合治疗，在病情得不到有效的缓解时，尽早使用呼吸机辅助通气是治疗COPD并发呼吸衰竭患者的一种行之有效的治疗措施之一。 COPD合并呼吸衰竭的患者，由于长期患病，营养不良，体质较差，加上长期使用抗生素、激素类药物。致使机体抵抗力下降，人工气道的建立，呼吸机管道及其他接触患者的器具消毒不严和更换不及时，使病原体容易直接进入下呼吸道。增加继发感染机会，50%的患者合并有发烧、呼吸道感染。而耐药性革兰阴性杆菌及真菌的感染已成为ICU内最主要的致病菌［4］，痰液培养加药敏，有针对性的使用抗生素，是治疗继发感染的有效措施，而敏感药物为头孢类、喹诺酮类、氨基糖甙类。因有13%是因肾衰死亡，选用药物以用对肾功能影响小的药物为佳，尽量避免长期使用氨基糖甙类抗生素。预防措施是：加强对上呼吸机辅助通气患者的护理，定时监测患者的心率、呼吸、血压、血气分析、血电解质等参数，出现情况及时处理，严格无菌操作，及时吸痰，吸痰管首次使用后需更换，局部吸入抗生素等。有报道因观察失误，痰栓堵塞气道，导致窒息死亡［5］。笔者认为，COPD患者多为老年人，疗程长，在常规治疗后，血氧分压没有提高至8 kPa可考虑机械通气。在呼吸机的使用过程中因根据每个患者血气分析的具体情况，调整呼吸机参数，加强对潮气量、每分通气量、呼吸频率等参数的设置，避免通气不足或通气过度及产生气压伤。一般认为气道压高于25 cm H2O时，气压伤发生率为0.5%～39%［5］。控制气道压在40 cm H2O可有效的减少气压伤的发生，改善机械通气患者的预后。 运用呼吸机治疗时须无菌操作，防止呼吸道继发感染，呼吸机相关性肺炎。本组患者一般为上呼吸机1周左右，病情好转，生命体征稳定，神志清晰，有自主呼吸，血气PaO2>60 mmHg，PaCO2<50 mmHg即可撤机。有文献报告用呼吸机14 d以上肺炎发生率为33%～46%［7］，肺炎是导致患者死亡的一个重要因素。所以，尽量避免长期使用呼吸机及注意呼吸机的无菌操作是防止并发症发生，减少死亡的重要措施。 老年患者机体免疫力下降容易并发各类感染，营养不良易加重呼吸肌疲劳，使患者撤机困难。在治疗的同时要适当加强营养支持的治疗，而有效的支持治疗能增强机体抵抗力。对于呼吸机辅助通气的老年慢性患者更显重要，COPD合并慢性呼吸衰竭的患者提倡高脂肪、高蛋白、低碳水化合物饮食［9］。适当的营养支持，可降低感染的发生率，提高机械通气患者脱机的成功率。【参考文献】 ［1］ 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453455． ［2］ 孔文莹.肺性脑疾时血气及酸碱变化与症状及预后的关系［J］.中华结核与呼吸杂志,1983，6（2）：100. ［3］ 韩翔.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭97例机械通气治疗分析［J］.中国实用内科杂志,2004，3（3）：172. ［4］ 郑聪.ICU内医院感染的特点及防治［J］.临床荟萃，2000，15（6）：254255. ［5］ 陈瑛.机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发急性呼吸衰竭［J］.临床荟萃，2003，18（14）：806807. ［6］ 应明英.实用危重病监测治疗学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社,1998：214209. ［7］ Kollef MH.Ventilatorassociated pneumonia: a multivariate analysis［J］.JAMA,1993,270(16):19651970. ［8］ 俞森洋．现代进行通气的理论和实践［M］．北京：中国协和医科大学出版社，2000：764．
