新生儿重症监护病房使用呼吸机32例治疗体会
发表时间：2009-11-12 浏览次数：677次
新生儿重症监护病房使用呼吸机32例治疗体会作者：胡新民，孙柳河，郭飞 作者单位：南通大学附属医院儿科，南通 226001 【摘要】 目的：总结32例新生儿疾病的呼吸机治疗。方法：间歇指令通气或同步间歇指令通气以改善患儿缺氧状况。结果：新生儿疾病采用呼吸机治疗治愈20例（62．５％），自动出院8例（25．0%），死亡4例（12．5%），死亡原因：肺出血1例，呼吸窘迫综合征1例，多脏器功能衰竭2例。上机时间1~264小时，拔管后复插3例（9．4%）。结论：调节将适当的呼吸机参数，正确应用多功能监护仪十分重要。 【关键词】 呼吸功能障碍；新生儿；呼吸机；治疗；重症监护病房1 临床资料 1．1 一般资料 入院新生儿重症监护病房使用呼吸机32例，男21例，女11例，上机日龄1小时～21天，胎龄≤28周3例、～36周13例、≥37周16例，体重≤1500 ｇ 4例、～2499 ｇ 11例、≥2500 ｇ 17例。原发病：呼吸窘迫综合征11例，肺炎5例，重度窒息3例、胎粪吸入综合征3例、肺出血9例、反复呼吸暂停2例、重度缺氧缺血性脑病1例。新生儿外科围手术期监护患儿：肠坏死、膈疝、肠穿孔、食管闭锁各1例，先天性心脏病1例、肺动脉高压1例。 １.2 方法 仪器为VIP-BIRD及Siemens 呼吸机，通气方式为间歇指令通气和同步间歇指令通气。气管插管使用进口tyco牌无套囊气 呼吸机参数初调值为吸气峰压16～30 cmH2O、呼吸末正压1～6 cmH2O、呼吸频度25～70次/分、吸入氧浓度0.3～1.0、吸气时间0.5～0.7秒、流量6～12 L/min。根据患儿临床反应、血气分析结果及呼吸参数相互关系进行调节。最终要求血气分析在正常范围PaO2 50～70 mmHg PaCO2 35～45 mmHg，pH 7.35～7.45。并应用多功能监护仪，监测患儿心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，积极治疗原发病，维持水、电解质、血糖等内环境稳定，予静脉营养。 1.3 结果 32例中治愈20例（62.5%）、自动出院8例（25.0%）、死亡4例（12.5%）。体重≤1500 ｇ治愈1例、自动出院2例、死亡1例；体重～2499 ｇ治愈6例，自动出院3例，死亡2例；体重≥2500 ｇ治愈13例，自动出院3例，死亡1例。死亡原因：肺出血1例，呼吸窘迫综合征1例，多脏器功能衰竭2例。上机时间1～264小时。拔管后复插3例（9.38%）。并发症：堵管2例、脱管3例、喉水肿1例、呼吸机相关肺炎1例、气胸1例、支气管肺发育不良1例、肺不张1例。但有并发症的均成活，其中1例支气管肺发育不良经加用地塞米松治疗痊愈。2 讨 论 2.1 气管插管及呼吸机应用 途径有经口和经鼻两种：（1）经鼻容易固定不易脱管，但需器械帮助，操作稍复杂，还可引起鼻黏膜损伤；（2）以口插管操作方法快捷，直接喉镜下就可进行操作，临床应用较易掌握，但相比鼻插管稳固性稍差，稍易脱管。 呼吸机应用：强调早上机、方能早撤机，适当放宽上机指征：（1）严重通气不足，二氧化碳潴留 ，如重症肺炎。严重换气障碍，低氧血症，如呼吸窘迫综合征、肺出血等；（2）中枢神经系统所致的呼吸衰竭，如早产儿频繁呼吸暂停、缺氧缺血性脑病，大剂量使用镇静剂时，需要呼吸支持如新生儿破伤风；（3）新生儿持续胎儿循环、肺动脉高压，需要过度通气时；窒息心肺复苏；（4）心胸等外科手术，围手术期监护等。至于怎样判断早上机的时机，目前国内同行们早有共识，可逐步经过导管、面罩、持续气道正压供氧，吸入氧浓度>0.6呼衰仍不能纠正，应及时上机。至于撤机时机的掌握，临床经验是调节呼吸机参数。首先调低相对较高的参数：如吸气峰压>25 cmH2O甚至>35 cmH2O时，先调低吸气峰压，如高吸入氧浓度>0.6甚至达1.0时，先调低吸入氧浓度再逐步逐一调低参数。多次血气分析正常，经过至少2～3小时呼吸锻炼，即参数调至最低值吸气峰压10~20 cmH2O，呼吸频度10~30次/分，吸入氧浓度0.21～0.40，呼吸末正压<0～3 cmH2O，仍能维持正常PaO2、PaCO2、TcSO2各项监护均正常方可撤机。撤机后可由持续气道正压过渡，呼吸机没有绝对禁忌证：如肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液在穿刺引流前要慎用机械通气，对已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气[2]。 2.2 儿童重症监护的重要性 机械通气是有创呼吸，对心输出量、通气血流比、颅内压、肾功能均有一定程度的影响。所有患儿均应X线摄片，观察最佳深度是否在T2水平以及肺部病变的转归或是否有气压伤等并发症。随着ICU硬件水平的提高，多功能监护仪的应用极大方便了医护人员，但血气分析对参数的调节起决定性指导意义，一定要反复检测。 由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大潮气量，要求呼吸机提供较小的潮气量8~12 ml/kg为宜，另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，故用于新生儿的呼吸机必须能够精确地控制压力。 本资料自动出院8例，其中自动出院患儿大部分是由于经济原因放弃治疗，严重影响了治愈率的提高。但本组并发症均成功治愈尤其是1例支气管肺发育不良成功加用地塞米松治愈。【参考文献】 [1] 金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学[M].第3版，北京：人民出版社, 2006:1002. [2] 周晓光，肖 昕，农绍汉，主编.新生儿机械通气治疗学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2004：165.
