呼吸衰竭机械通气病人的护理进展

呼吸衰竭机械通气病人的护理进展作者：李艳芹    作者单位：济宁医学院附属金乡医院急救中心， 山东 金乡 272200    【摘要】  对呼吸衰竭病人机械通气时的呼吸道、营养支持（留置胃管及鼻饲）、肢体功能锻炼、身心问题、基础护理及脱机训练方面的护理进行综述，为临床专科护理提供参考。    【关键词】  呼吸功能不全；呼吸，人工；护理；综述文献    呼吸衰竭以缺氧或（和）二氧化碳潴留为标志，严重呼吸衰竭病人除了针对病因进行治疗、护理外，重要的是恰当应用以机械通气为代表的呼吸支持技术，帮助病人渡过危险期，直至呼吸功能好转和恢复[1]。临床上，对呼吸衰竭病人通常采用气管插管和气管切开建立人工气道进行机械通气。有关呼吸衰竭病人机械通气的护理文献报道较多，为系统地为临床专科护理提供参考依据，现将呼吸衰竭机械通气疗法的护理进展综述如下。1建立人工气道的类型    人工气道类型选择的适当与否，直接关系到病人的生命安危。应考虑病人病情，应用呼吸机的时间，是否反复应用呼吸机，呼吸道分泌物多少，意识状况，呼吸道梗阻部位等诸多因素进行合理选择。但在具体选择中，还受到其它因素的影响，如传统操作习惯等[2]。有研究者认为，在基层医疗单位，估计难以在1周内控制病情、撤除呼吸机的病人，开始即选用气管切开方式，一步到位建立人工气道为宜[3]。通常情况下宜选用气管插管。2气道护理    2.1气道湿化    人工气道的建立使上呼吸道失去了加温、湿化的功能。为维护呼吸道粘膜纤毛系统的正常生理功能，呼吸道内需保持恒定的温度和湿度[4]，以预防气道粘膜干燥，痰痂形成而阻塞管腔。①雾化吸入：呼吸机湿化器中加入生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、糜蛋白酶4 000 U（视病情而定），利用射流原理形成直径为2～10 μm的雾滴，随呼吸进入小气道稀释痰液，预防感染，2次/d，每次30 min[5]。②气管内滴注：配制湿化液，即生理盐水250 ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4 000 U，用50 ml注射器连接输液器头皮针塑料导管，在病人吸气时，沿导管壁缓慢滴入5～10 ml湿化液，使其进入气管深处，达到稀释痰液，湿化呼吸道的效果，30～60 min重复1次，24 h总量250～300 ml[6]。    2.2吸痰    2.2.1吸痰指征：据文献报道，将听诊闻及痰鸣音、呼吸道压力升高报警、病人咳嗽作为吸痰指征，吸痰后多数可明显改善病人通气的效果[7]。病人常因痰液蓄积出现气道压升高或咳嗽，此时应予以吸痰。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和对抗；同时因吸痰次数过多也带来不必要的气道粘膜损伤。听诊痰鸣音可以及时发现气道内的痰液蓄积，及时清理效果良好，可以作为最佳的吸痰指征。因此，机械通气期间护士需及时听诊病人双肺呼吸音。    2.2.2吸痰注意事项:由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间耐受缺氧，吸痰过程中应做到一慢二快三忌，即退吸痰管慢；进管与整个吸痰过程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常情况下吸痰［7，8］。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min，可有效预防缺氧而窒息［9］。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净，吸痰与吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。痰液粘稠时可持续湿化，间断雾化吸入，使分泌物变稀有利于吸出［7］ 。鼓励病人咳嗽，配合吸痰，吸痰时动作轻柔，先阻断吸痰管的负压。将吸痰管插入超过气管导管或套管外0.5～1.0  cm，再与负压相通［10］。一次吸痰时间不超过15 s，吸痰负压不超过-50 mmHg［11］。此外，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，并记录在特护单上，尤需密切观察血氧饱和度(SaO2)和心律的变化，在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸机并给高浓度氧［6,7］。    2.3预防呼吸道感染    呼吸机治疗气道无正常生理防卫屏障,加之病人高分解代谢,其抵抗力低下,预防下呼吸道感染极为重要。各种呼吸治疗装置严格消毒、灭菌处理。呼吸机回路管24 h更换1次，及时倾倒集液瓶内的冷凝液。每次吸痰应更换无菌吸痰管，戴无菌手套操作。气管插管之气囊必须充气，防止口咽部细菌流入气道。加强室内的空气净化，定时通风。只要病情允许，必须不断变换体位，定时翻身，以利于痰液引流排出［8,12］。    2.4气囊管理    据文献报道，机械通气病人应选用大容量、低压型的气囊，气囊充气一般5～10 ml，压力<25 mmHg，气囊4～6 h放气1次，每次3～5 min，以减轻气囊对气道粘膜的压迫，防止缺血坏死[6]。放气前先吸净气道内、口鼻腔、咽喉部的分泌物，预防分泌物误入气道，导致病人剧烈呛咳、吸入性肺炎甚至窒息。3营养支持    呼吸衰竭病人在机械通气的状态下，易出现负氮平衡，总体蛋白合成速度下降，因营养不良和失用性肌萎缩，导致呼吸肌张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳［13］。因此，营养对肌肉生理、肺功能及膈肌功能都有直接影响，故对机械通气病人早日实现脱机至关重要。洪慧丽等［14］认为，在生命体征平稳后24～48 h内即采用早期肠内营养（EN）加肠外营养（PN）联合营养支持，不仅可以有效防治胃肠功能衰竭，而且在降低病死率，减少并发症和促进病人康复方面起着重要作用。    3.1留置胃管的方法    机械通气病人需置胃管时，采用传统的卡弗放气和前倾头部的方法常操作困难，一次置管成功率低，反复置管给病人带来痛苦，引发不良反应。韩淑贞等［15］认为，病人去枕仰卧位，卡弗不放气，置管前静脉注射地西泮5～15 mg或羟丁酸钠10～30 mg（深昏迷者除外），向上牵拉气管无反应表明达预定效果，遂常规置管，至咽部时操作者左手自环状软骨下缘环行捏住气管环及其内的气管插管轻轻向上牵拉，同时右手将胃管迅速插入10 cm左右后，左手放松气管，并继续将胃管推入至预定长度，无呛咳反射发生，置管前后HR、SaO2无显著变化，安全可靠，准确性高。此法适用于气管插管行机械通气的病人。苏素［16］、王春芝等［17］采用以下方法为气管切开行机械通气的昏迷病人插管取得满意效果。病人平卧，保持头、颈、躯干在同一水平线上，当胃管置入感到阻力增加时，由辅助人员拔出气管套管0.5～1.0 cm，操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，辅助人员再将气管套管返回原位，继续将胃管置入至50～65 cm处，确认胃管至胃内，固定胃管。    3.2胃管更换时间    对于长期机械通气又需鼻饲者,常规护理要求每周更换1次胃管。廖平等［18］研究认为，只要加强气道管理，保持其通畅，4周更换1次胃管，即可减少插管次数，减轻病人痛苦，又可减少感染机会，节省人力、物力。    3.3鼻饲护理    鼻饲时，注入营养液的速度宜慢，温度以38～40 ℃为宜［19］。鼻饲过程中，始终保持抬高床头30～45 °卧位，每4～6小时用无菌水冲洗胃管1次，以防堵塞，减少误吸发生。在鼻饲之后，特别是间歇鼻饲法后，尽量避免气管内吸痰，因吸痰时病人反射性呛咳，腹压骤然升高，胃内容物反流，易致误吸［20］。4心理护理    在机械通气期间，由于气管插管导致病人暂时性失语，不能用言语表达自己的不适和需求，使护患沟通障碍，病人躁动、焦虑、甚至自行拔管，拒绝治疗［21］。有关文献报道，应对病人提供有效的护理［22］：①了解机械通气引起心理障碍的可能因素，多陪伴、问候、关心和体贴病人，取得病人的信任，使其配合治疗。②降低环境因素所致的心理障碍，减少夜间各种治疗和操作，最大限度地保证病人不中断睡眠；把监护仪放在病房外，以减少单调的感觉刺激；安装可以看到其他病人的窗户［23］。③利用各种方式交流。因地域和方言的不同，对于那些听力或语言沟通障碍者，用简明易懂的图画板，并配合手势进行交流；可自制手势图，在使用前对清醒者进行规范的手势训练和指导，如竖大拇指表示口渴，五指伸直表示插管不适等，护士可以及时掌握病人的信息，采取有效的护理措施，提高其遵医自觉性，实现成效性沟通［24］，以满足病人在机械通气这一特殊时期的身心需要。5基础护理    根据口腔pH值选择漱口液行口腔护理，3次/d。pH<7用2%碳酸氢钠液；pH>7则用2%硼酸溶液；中性用1%～3%过氧化氢溶液；口腔有溃疡用口泰液护理口腔［12］。睡气垫床，每2小时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整洁、安全的环境，保持室内相对湿度60%～70%。6脱机训练    病人行机械通气后，体能消耗较大，消瘦明显，又由于长期的绝对卧床，可导致肌肉萎缩和肌力下降20%。由于全身肌力减退，呼吸肌肌力相应下降，不能靠膈肌、肋间肌和腹肌用力收缩，完成吸气和用力呼气［25］，而出现脱离呼吸机困难或不能顺利脱离呼吸机，造成长期依赖呼吸机的现象。有研究表明，在护士对机械通气病人进行常规监护和护理的同时，进行有计划的四肢运动锻炼，即握拳练习和双上肢上举练习，3次/d，每次10组；双下肢为足背屈并直腿抬高30° ，双腿交替练习，3次/d，每次10组。7 d后可使病人的握力提高15%~20%，抬腿时间延长即耐力增加，心肺功能平衡和主动锻炼的意识提高。保持和恢复了病人的体能，病人能主动配合治疗和护理，为撤离呼吸机做好了生理和心理的准备 ［26，27］。呼吸衰竭病人病情稳定后，即开始脱机训练，首先向病人做好解释工作，消除其担忧，以取得配合，然后逐步改变呼吸模式，条件成熟后，脱机时间可逐步延长，或者白天脱机，夜间上机，最后完全脱机［8］。【参考文献】  ［1］俞森洋，朱元珏.呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展［J］.中国实用内科杂志,2000,20(1):11.  ［2］金吉平.26例机械通气患者治疗转归分析及护理［J］.齐鲁护理杂志,2003,9(5):347.  ［3］宋志芳.现代呼吸机治疗学［M］.北京:人民军医出版社,1999.11.  ［4］白春学.机械通气辅助救治哮喘危重状态初步探讨［J］.中国急救医学,1993,13(6):24.  ［5］王敏丽.机械通气患者呼吸道分泌物的清除［J］.实用护理杂志,2000,16(1):23.  ［6］陈冬青,周颖,杨秀珍.肺癌术后机械通气患者的气道护理［J］.齐鲁护理杂志, 2003,9 （2):141.  ［7］张毓，郑爽，郭晓霞.心脏术后患者机械通气期间安全吸痰的临床观察［J］.中国实用护理杂志,2004,20(2):27.  ［8］肖兵,颜敏.创伤性呼吸窘迫综合征病人呼吸道的特点及护理对策［J］.护士进修杂志,1997,12(6):31.  ［9］耿文利,郝玉凤.ICU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察［J］.实用护理杂志,2000,16(1):15.  ［10］周秀华.急救护理学［M］.北京:北京科学技术出版社,1996.147.  ［11］冯正仪.内科护理学［M］.上海:上海科学技术出版社,2001.24.  ［12］黄建芬,张丽萍,张丹如.小儿呼吸机相关肺炎的危险因素及护理对策［J］.实用护理杂志,2002,18(12):37.  ［13］向镜分,李小利,关永东,等.28例重症有机磷农药中毒机械通气患者的分阶段营养支持治疗［J］.中国危重病急救医学,2001,13(4):247.  ［14］洪慧丽,张静,戴国强,等.危重症肠内加肠外营养支持的护理进展［J］.护士进修杂志,2003,18(10):876.  ［15］韩淑贞,韦中余,张冬梅,等.气管插管病人胃管置入方法研究［J］.护理学杂志,2003,18(6):403.  ［16］苏素.气管切开病人胃管置入的改进［J］.护理学杂志,2000,15(1):61.  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