BiPAP呼吸机在腹部外伤术后成人早期呼吸窘迫综合征中的应用体会

BiPAP呼吸机在腹部外伤术后成人早期呼吸窘迫综合征中的应用体会作者：廖泽飞　姚清勇　张少波　张诚华　董少良　吴淼　俞孟洪    作者单位：解放军第180医院 普外科ICU，福建 泉州 362000    【摘要】  目的 探讨BiPAP呼吸机对腹部外伤术后早期成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床应用意义。方法 回顾我院2003年5月—2007年5月收治的53例早期成人呼吸窘迫综合征患者采用BiPAP无创正压通气纠正低氧血症、改善氧合等综合治疗的经验。结果 3例因主支气管处痰液较多即行气管切开机械通气，9例因发展至进展期行气管插管通气，其中3例因合并多脏器功能障碍(MODS)治疗无效死亡，其余均治愈。结论 早期及时有效的使用BiPAP呼吸机正压辅助通气是防治腹部外伤术后早期ARDS的重要方法。    【关键词】  BiPAP呼吸机正压通气；腹部外伤术后；早期呼吸窘迫综合征　　腹部外伤术后成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是在创伤及休克基础上机体产生的各种体液因子以肺作为靶器官引起的以肺间质及肺泡水肿、肺不张为主要特点，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的严重临床综合征。Bone[1]报道ARDS即使经积极抢救，死亡率仍达60%。我院自2003年5月—2007年5月共收治腹部外伤行剖腹探查术后合并ARDS患者53例，采用BiPAP呼吸机经口鼻面罩无创气道正压通气治疗取得良好疗效，现报告如下。1  资料与方法　　1.1  一般资料 　　本组53例，男34例，女19例，年龄19~82岁(平均48.62岁)，术后均无严重血流动力学紊乱、气胸，均符合1999年中华医学会呼吸病学会制定ARDS诊断标准，诊断依据：（1）急性起病，有引起ARDS的致病因素。伤后术前、术中均有不同程度休克，其中合并肺挫伤8例，多根肋骨骨折10例，全身多发性骨折3例，肝破裂10例，脾破裂12例，腹膜后血肿9例，胰腺断裂4例，小肠破裂10例，肾破裂6例，腹腔内感染3例，急性炎性肠梗阻2例，腹内高压7例(轻、中度)，合并误吸2例。（2）进行性呼吸困难，呼吸频率>30次/min，经面罩高流量给氧不能纠正低氧血症，肺部出现不同程度的干湿性啰音；（3）PaO2<60 mmHg(1  mmHg=0.133 kPa)，pH>7.45或pH<7.35，PaCO2>40 mmHg，PaO2/FiO2<200；（4）X线片示网状阴影10例，小斑片状阴影7例，毛玻璃样改变6例，两肺纹理增粗、轻度间质水肿30例；（5）除外心源性肺水肿；（6）53例均伴有多脏器功能障碍，累及其他器官有肝33例，心21例，胃肠20例，肾6例，脑4例，凝血功能2例。　　1.2  方法 　　所有病例均应用BiPAP S/TD30呼吸机进行治疗，参数设定：模式S/T(自主呼吸/时间切换)，预设频率12~16次/min，吸呼比为l：1.5~2，氧流量3~10 L/min，吸气末压力12~28 mmHg，呼气末压力5~15 mmHg。吸气末压力百分比30%~50%。　　1.3  其他治疗 　　（1）积极治疗原发病，尽早进食维护肠道功能(早期炎性肠梗阻者除外)；（2）控制入液量，防止加重肺水肿，酌情予脱水、利尿及扩血管药物；（3）早期予肾上腺糖皮质激素抗炎抗休克治疗；（4）加强心、肝、肾等重要脏器功能监测、保护及加强营养支持。　　1.4  观察指标 　　血流动力学指标：测上机前及上机后60~120 min 的经皮末梢血氧饱和度(SPO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，血气分析及呼吸功能，所有病例均行胃肠减压，上机前均行心理诱导或适当使用镇静剂。2  结果    53例患者均行胃肠减压，无反流、误吸，其中12例病人有面部皮肤短暂性压痕，9例患者有口干、鼻塞症状，但均能继续使用BiPAP呼吸机治疗，所有病例均有上机时觉气流大、压迫等不适感，经解释后均坚持治疗，其中3例因主支气管处痰液较多即行气管切开机械通气，9例因发展至进展期行气管插管通气，其中3例因合并多脏器功能障碍(MODS)治疗无效死亡，其余均治愈。因缺氧所致躁动不安者通气后均明显好转，血氧饱和度于5~30 min 后明显上升，收缩压、舒张压于60~120 min       有所下降，心率于60~120 min 后明显下降，尿量明显增多等。3  讨论    本组总死亡率较低，进展期3例合并多脏器功能障碍治疗无效死亡，与Bone[1]报告的死亡率60%相比明显偏低，我们认为这可能与本组病例早期有效地应用BiPAP呼吸机正压通气干预有关。    腹部外伤全身炎症反应的基础上再次手术创伤打击易合并ARDS，甚至出现MODS，ARDS病人由于肺间质水肿和肺泡水肿、充血，肺表面活性物质减少引起肺表面张力增加，肺容量及FRC均降低，结果是肺顺应性降低，出现低氧血症、呼吸困难。早期纠正低氧血症是救治ARDS成功的关键。腹部外伤术后病人，尤其是胸腹联合伤、休克、腹腔及肺部感染的患者，一旦发生呼吸急促，呼吸频率>30次/min，进行性呼吸困难，甚至发绀、昏迷，高浓度氧难以纠正时，首先应考虑ARDS，在去除原发病及诱因的同时，应尽早期予以BiPAP呼吸机正压通气，使肺泡复张，增加换气面积，以改善氧合及通气状况，预防ARDS进入进展期，BiPAP通气模式是一种时间切换—压力控制的无创压力支持机械通气模式，可提供两种不同的压力水平，吸气时有一个较高的吸气压(IPAP)，帮助患者克服气道阻力，轻松吸入气体使肺膨胀，改善通气；同时又能在呼气时给患者较低的呼气压(EPAP)。当呼气末正压大于压力容量曲线的低位折点(LlP)时，则可增加功能残气量防止肺萎陷，促使肺泡液向血管弥散以减少渗出，从而提高动脉氧分压，降低二氧化碳分压[2]，使病人意识清晰，从而使咳痰能力增强使病情进一步改善。但需注意过高的正压通气可使肺泡过度拉伸，造成容积伤，并影响静脉回流，减低心排血量；另外过大的压力还可使气体进入胃肠道，大量气体进入后可导致胃肠积气、胃液反流等。上机后60 min的pH值和PaCO2值可作为判断BiPAP呼吸机治疗早期效果的可靠指标[3]；刘春芳认为[4]，按常规操作BiPAP呼吸机治疗2 h 如病情进一步加重及动脉血气分析无改善者，应及时行有创通气。当SPO2>97%，PaO2>90 mmHg，pH7.35~7.45，PaCO2 35~45 mmHg 及PaO2/FiO2>300后，病情平稳者可降低吸气压、呼气压并试行脱机。BiPAP呼吸机正压通气不仅与气管插管等机械通气相比患者较容易接受、损伤小、操作简单和脱机方便；而且BiPAP呼吸机能保持上呼吸道对吸入气的湿化和防御保护功能，使呼吸机相关性肺炎的几率减少[3]。    ARDS是全身性炎症反应综合征的一部分，多合并其他肺外器官功能障碍，因此在机械通气的治疗同时，应同时治疗肺外器官功能障碍。【参考文献】　　[1] Bone R C.Anew therapy for the adult reepiratory distress sydrome[J].NengMed，1993，328：431.　　[2] Lightowler J V，Wedzicha J A，Elliott M W，et al. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Cochrane systematic review and metoanalysis[J].BMJ,2003，326(4)：185-189.　　[3] 杜 娟，邱 晨，高伟良，等.BiPAP呼吸机治疗急性呼吸衰竭疗效的早期预测指标探讨[J].中国医师杂志,2005,7(11)：1474.　　[4] 刘春芳.BiPAP治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭的疗效观察[J].中国呼吸与危重病监护杂志，2004，3(1)：52.