BiPAP呼吸机在神经肌肉疾病出现呼吸衰竭中的早期应用

BiPAP呼吸机在神经肌肉疾病出现呼吸衰竭中的早期应用作者：徐林新，段国方，唐淑花，欧小云，盂莲花，李庆华    作者单位：解放军第159医院 神经内科，河南 驻马店 463008    【摘要】  目的 评价早期应用BiPAP呼吸机无创正压通气（NIPPV）对神经肌肉疾病出现急性呼吸衰竭的治疗效果。方法 在常规治疗的基础上早期采用BiPAP呼吸机NIPPV治疗神经肌肉疾病出现的呼吸衰竭患者25例，并比较NIPPV治疗前后动脉血气、呼吸频率、心率的变化及转归。结果 用BiiPAP呼吸机NIPPV治疗1 h 后，患者动脉血氧饱和度（SaO2）和动脉血氧分压（PaO2）上升，心率（HR）减漫（P<005）；48 h 及72 h 后PaO2，SaO2，HR，呼吸频率（RR）持续好转（P<005）。21例治疗有效，4例治疗失败需有创通气，总有效率84%（21/25）。采用NIPPV治疗出现并发症8例。结论 用BiPAP呼吸机NIPPV治疗神经肌肉疾病早期的呼吸衰竭疗效明显，减少了气管插管给患者带来的痛苦。     【关键词】  BiPAP呼吸机；无创正压通气；神经肌肉疾病；急性呼吸衰竭　　近年来，无创通气尤其是无创双水平正压通气（BiLevel Positive airway pressure，BiPAP）在临床上对各种原因引起的呼吸衰竭的治疗取得了很大进展，使许多呼吸衰竭患者免于气管插管或气管切开，减轻了患者痛苦，改善了预后[1]。1999年5月—2003年5月，我们对25例神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭患者在治疗原发病的基础上早期应用BiPAP呼吸机进行无创正压机械通气（nonivasive positive pressure ventilation，NIPPV）治疗，取得了一定的临床效果，现报告如下。1  资料与方法　　1．1  一般资料  25例，男18例，女7例；年龄8~61岁，平均（26．3±20．5）岁。重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）14例，男8例，女6例；年龄10~53岁，平均251岁；病程3个月~4年，平均2．2年；根据典型临床表现、新斯的明试验、重复电刺激、血清乙酚胆碱受体抗体（AChRad）测定确诊； 根据改良的Osserman分型法进行临床分型，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例；根据胸片、CT或MRI检查并结合胸腺摘除术后病理确定胸腺瘤3例、胸腺组织增生2例，均行手术切除；出现肌无力危象的时间为10 d~5年，其中肌无力危象11例，胆碱能危象3例。急性脊髓炎（Acute Myelitis，AM）2例，发病到出现呼吸衰竭时间7~13 d，通过临床表现、脑脊液和MRI检查而确诊[2]。急性感染性多发性神经根神经炎（Acute Inflammatory Demyelinating Polyradlculoneuropathies，AIDP）6例，发病到呼吸衰竭4~7 d，符合Asbury（1990）修订的新的诊断标准［3］。进行性脊肌萎缩症（Progressive  Spinal  Muscular  Atrophy，PSMA）2例，根据1992年欧洲神经肌肉疾病中心（European Neuromuscular，Center）召开的PSMA国际研讨会上提出的PSMA分型标准［4］，其中Ⅰ型脊肌萎缩症(SMA Ⅰ)1例，SMAⅢ1型。低钾型周期性麻痹（Hypokalemic Periodic Paralssis，HPP）1例，男28岁，为首次发作，从肌无力发作到就诊时间为8 h，至呼吸衰竭时间为10 h；诊断标准为：快速进展的无痛性四肢瘫，肢体无力呈对称且迟缓性，腱反射减弱，感觉正常，血钾为1．1 mmol/L，心电图提示低钾表现。　　1．2  治疗方法　　1．21  NIPPV指征  （1）氧合指数＜300 mmHg；（2）气促、呼吸次数＞30次/min或<10次/min；（3）鼻导管吸纯氧3~5 L/min 条件下，SaO2＜93%或PaO2＜70 mmHg。　　1．2．2  全部患者在对原发病治疗的基础上，采用美国伟康公司BiPAP Vision呼吸机，根据患者面形选择合适的鼻（面）罩进行NIPPV治疗，根据病情的需要调整吸入氧浓度（FiO2%），24例选择 S/T（Spontaneous Trlggered/Timedsafety frequency）模式，其中吸气期气道正压（Inspiratory  Positive Airway Pressure，IPAP）一般保持在6~19 cmH2O，呼气期气道正压（Expiratory  Positive Airway Pressure，EPAP）一般保持在5~12 cmH2O；1例选择持续气通正压模式（Continuous Positive Airavay Pressurce，CPAP）在4~5 cmH2O的压力状态下连接，一般支持压力在4~10 cmH2O。　　1．2．3  停止NIPPV治疗的指征  根据动脉血气分析、脉搏、血氧饱和度（SaO2）的情况对上述指标进行调整，保证患者的SaO2≥93%。当患者病情处于稳定状态时：包括呼吸频率（RR）＜24次/min，心率（HR）＜100次/min，动脉血pH≥7．35，低流量吸氧时SaO2≥93%，便逐渐脱离呼吸机。而当患者病情进行性恶化时：包括出现窒息或呼吸急促，意识障碍，自主呼吸频率＞30次/min或＜10次/min，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0133 3kPa），PaO2降至40 mmHg 以下，动脉血pH下降0．1，即予以气管插管机械通气治疗。　　1．2．4  临床及实验观察  通气治疗前，记录患者吸氧（流量5L/min 以上）状态下的动脉血气、心率、呼吸频率、血压等，并用心电监护仪对SaO2、心率、血压、呼吸作连续监测，通气治疗后1 h，48 h，72 h 复查动脉血气及上述指标。　　1．2．5  NIPPV治疗的疗效判断标准  （1）显效：患者自觉症状消失或显著减轻，心率、呼吸、血压、PaO2，SaO2恢复正常，并逐步脱离呼吸机而改为普通面罩或鼻导管吸氧；（2）有效：患者症状显著减轻，心率、呼吸、血压、PaO2，SaO2恢复正常，但不能脱离呼吸机；（3）无效：患者临床症状无好转或加重，心率、呼吸、血压、PaO2，SaO2仍异常。　　13  统计学方法  用SPSS80统计软件进行分析，数据以均数±标准差（±s）表示。无创通气前后比较用配对资料的t检验，P＜0.05为差异有显著意义。2  结果　　2.1  治疗后临床情况  对原发病治疗的基础上使用BiPAP Vision呼吸机治疗，25例患者NIPPV时间48 h~12 d，平均5 d。NIPPV后显效15例，其中MG 9例，AIDP 3例，AM 1例，PSMA 1例，HPP 1例；有效6例，其中MG 4例，AIDP 2例；无效 4例，均为Ⅱ型呼吸衰竭，MG 1例，AIDP 1例，AM 1例，PSMA 1例，在NIPPV治疗后24~72 h 改为气管插管或气管切开进行有创通气，总有效率84%（21/25）。NIPPV治疗的并发症：1例出现纵隔气肿和皮下气肿，为PSMA患者；4例由于面（鼻）罩漏气带来不适，经调整后症状迅速好转；2例鼻腔干燥；1例面罩局部压伤。　　2．2  NIPPV前后血气、心率、呼吸等指标变化（见表1）  本组患者均有低氧血症，所有患者在NIPPV治疗1 h 后SaO2，PaO2，HR明显改善（P＜0.05）。48 h，72 h 后PaO2，SaO2，RR，HR明显好转（P＜0．01），pH，PaO2在正常范围之内，无明显变化。　　表1  NIPPV前后血气、心率、呼吸等指标变化（略）　　与通气前比较,①P＜0．05,②P＜0．013  讨论　　本组患者均为神经肌肉疾病，病变部位在脊髓、运动神经纤维、神经肌肉接头、呼吸肌，当患者的呼吸肌由于延髓、脊髓、神经纤维、神经肌肉接头的损伤或抑制而接收不到足够数量的神经冲动或呼吸肌肉本身疾病时，引起呼吸肌无力，不能维持足够潮气量或每分钟通气量，导致全身低氧血症和(或)CO2潴留。另外，神经肌肉疾病引起咽喉肌、膈肌、腹肌无力，出现不能吞咽、咳嗽，不能排出气管内分泌物。再加上自主神经功能障碍，使支气管和肺组织渗出、水肿加重，导致阻塞性通气障碍，使潮气量或每分钟通气量进一步下降，加重低氧血症。呼吸肌无力的情况下机体代偿加快呼吸频率，呼吸运动耗氧量明显增加，随着用力呼吸时间延长，呼吸肌逐渐疲劳、衰竭，进一步加重呼吸肌无力。机械通气代替呼吸肌的工作，使肌肉得到充分休息，缓解了呼吸肌疲劳。本组神经肌肉疾病患者出现呼吸困难、呼吸衰竭时意识均清楚。常规的正压机械通气，一般采用气管插管或气管切开（有创机械通气）建立人工气道，这给该类患者带来一定的痛苦，难以耐受。同时气管插管易致呼吸机相关肺炎及其他多种并发症。BiPAP呼吸机进行NIPPV无需气管插管或气管切开，可减少并发症的发生，减轻患者对呼吸机的依赖，减少病人的痛苦和治疗费用。自从1989年Ambrosino[5]报道了经面罩无创通气治疗急性呼吸衰竭后，关于BiPAP呼吸机进行NIPPV在临床上得到广泛的应用，取得了肯定的疗效[6]。BiPAP呼吸机通气治疗以压力支通气(PSV)为基本特点[7]，具有明显减低呼吸肌做功，降低氧耗量及呼吸频率，增加分钟呼吸气量和改善混合静脉血氧饱和度的优点，可以提供两个正压辅助通气，有一个较高的吸气压(IPAP)作为压力支通气的动力，呼气时又能自动地调低到较低的呼气压(EPAP)，将气体呼出，故具有呼气末正压（PEEP）的作用[8]。本组患者进行NIPPV治疗后显效15例，有效6例，总的有效率84%（21/25）。在NIPPV治疗后1 h SaO2，PaO2，HR明显改善（P＜005），48 h，72 h 治疗后PaO2，SaO2RR，HR明显好转（P＜0．01）。以上结果表明BiPAP呼吸机进行NIPPV治疗对神经肌肉疾病早期出现的呼吸衰竭有良好治疗效果。正确掌握指征和操作是NIPPV应用成功的重要因素。NIPPV的适应证：（1）对NIPPV可能产生即时效果者；（2）呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因；（3）患者清醒能够合作，不需要气管插管保护通气，如消化道出血时；（4）血流动力学指标稳定；（5）无面部创伤，能够耐受鼻面罩通气。本组患者接受通气前意识清醒，痰少，大部分能接受或经说服后能接受无创通气，90%配合良好。通气前医生向患者讲清楚其重要性，减轻患者的心理压力，交代呼吸机使用过程中的注意事项。每例患者都有专人护理，发现鼻面罩漏气、氧管脱离等情况能及时处理。医生根据心电监护的血氧饱和度和血气分析及时调整呼吸参数。这些因素是能够取得治疗成功的保证。BiPAP呼吸机进行NIPPV治疗神经肌肉疾病早期出现的呼吸衰竭有一定的效果，可改善低氧血症，降低HR，RR，减少了气管插管给患者带来的痛苦。【参考文献】　　[1] Kramer,Meyer T J,Mehary,J,et al.Randomlzed,Prospective tral of nonlnvasive positve pressure ventilation in acute respiratory failure[J].Am J Respir crit care Med,1995,151:1 799-1 806.　　[2] 高诸文,郑明新.临床脊髓病学[M].北京:人民卫生出版社,1997.196-197.　　[3] 王新德,魏岗之.神经病学:神经系统脱髓鞘性疾病［M］.北京:人民军医出版社,2003.193-194.　　[4] Munsat T L,Eavies K E.Internstional S M A consortium meeting（26~8 June1992,Bonn,Germany）[J].Neuromusc Disod,1992,2(5-6):423.　　[5] Ambroslno N.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure[J].Ear Respir J 1996,9:795-799.　　[6] 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