社区获得性肺炎流行特征及病原学分布

作者：范火召，王素萍，赵启玉，李萍，刘占伟，闫晋华    作者单位：1.山西医科大学公共卫生学院流行病学教研室，太原 030001；2.山西省太原市中心医院呼吸科；3.山西省武警医院呼吸科；4.山西医科大学第一医院呼吸科

【摘要】  　目的 探讨太原地区社区获得性肺炎流行特征及病原学分布，为制定防治策略和措施提供科学依据。方法 收集太原地区2005年12月～2006年12月社区获得性肺炎患者243例，采用现场调查和实验室检测方法检测病原体种类, 包括肺炎链球菌等数10种病原菌、肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgG抗体以及军团菌-DNA等。结果 太原地区社区获得性肺炎患者以老年人、军人和农民工为主；冬春季高发。病原体主要为肺炎链球菌、肺炎支原体和军团菌。肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类抗生素高度耐药，对三代头孢、糖肽类抗生素高度敏感。结论 肺炎链球菌是社区获得性肺炎主要致病菌；非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在太原地区社区获得性肺炎中占据重要地位；细菌合并非典型病原体的混合感染不容忽视。

【关键词】  社区获得性肺炎；流行特征；细菌；非典型病原体；耐药性

　　Epidemic characteristics and etiological distribution of adult patients with community-acquired pneumonia

　　FAN Zhao,WANG Suping，ZHAO Qiyu，et al.

　　Department of Epidemiology，School of Public Health,Shanxi Medical University(Taiyuan 030001，China)    　　Abstract： Objective  To investigate the epidemic characteristics and etiological distribution of adult patients with community-acquired pneumonia (CAP) in Taiyuan,and to povide scientific basis for constituting preventive strategies and measures.Methods  243 cases of CAP patients were collected in Taiyuan from Dec.2006 to Dec.2007.On the spot investigation and laboratory detection methods were used in the research.The pathogenic detection included tens of pathogen like streptococcus pnenmoniae,pneumonia mycoplasma IgM antibody,pneumonia chlamydia IgG antibody and legioella-DNA,etc.Results  The majority of adult CAP patients in Taiyuan were the elderly people,soldiers and migrant workers from rural areas.Its epidemic senson was in winter and spring.Three most important pathogens for CAP were streptococcus pneumoniae,pneumonia mycoplasma and legionella.The streptococcus pneumoniae was highly resistant to penicillin and macrolides,but highly sensitive to the third generation cephalosporin and glycopeptide antibiotics.Conclusion  The streptococcus pneumoniae is the main pathogen for CAP and atypical pathogens especially pneumonia mycoplasma play important roles in CAP in Taiyuan.The mixed infection of bacteria and atypical pathogens can't be ignored.    　　Key words： community-acquired pneumonia；epidemic characteristics；bacteria；atypical pathogens；drug resistance

　　社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia；CAP)是常见的社区感染性疾病，是突发性公共卫生事件预防控制不可忽视的问题。在我国，目前尚没有肺炎病例报告制度，缺少较系统的病原监测工作，各地区流行的优势菌株及其变迁规律尚不明了。本课题通过医院监测，采用调查与检测方法相结合，对山西省太原地区社区获得性肺炎的流行特征及病原学进行研究，探讨社区获得性肺炎在人群的发病现状、肺炎危害程度以及流行规律，流行优势菌株、感染模式等，为掌握未来病原体及耐药性的变化趋势，为进行公共卫生突发事件的预警，为制定防治策略和措施提供科学依据。现将结果报告如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象

　　在太原市，按照医院的等级及方位，抽取山西医科大学第一医院、太原市中心医院、山西省武警医院等3所医院进行调查。以中华医学会呼吸病学分会1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》为标准，选取2005年12月～2006年12月在以上3家医院呼吸科门诊和住院就诊的≥14岁的肺炎患者， 排除有结核病史或结核证据、肺癌、吸入性肺炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾患及就诊前2周内曾住院患者；人类免疫缺陷性病毒（HIV）阳性者；抗微生物治疗疗程＞14?d患者。共收集社区获得性肺炎患者243例，其中男性151例，女性92 例，男女比例为1.64∶1。年龄14～93 岁，平均年龄（49.5±23.4）岁，其中 ≤18岁占8.64%；19～30岁占14.40%；31～50岁占17.70%；51～59岁占20.16%；≥60岁占39.09%。

　　1.2  方法

　　1.2.1  资料收集

　　以调查员与患者面对面的方式填写调查表，主要内容包括患者一般情况、流行病学资料和临床资料。登记调查患者年龄、性别、基础疾病、生命体征、有无胸痛、脓性痰、肺部听诊、实验室检查(血常规)、X线胸片等资料。同时调查既往病史，包括基础疾病、既往肺炎史、免疫抑制剂使用史，入院前抗生素使用情况等。同时采集患者痰液、血清标本，标本采集由各协作医院专人负责，并严格按照痰液采集方法进行采样；送检痰标本按照全国临床检验操作规程进行检验，不合格标本重新送检；痰标本统一培养。

　　1.2.2  实验室检测

　　采用常规细菌分离培养方法,进行肺炎链球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、液化沙雷菌、白色念珠菌、霉菌等数10种病原菌检测。采用血清学方法检测肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgG抗体。以呼吸道分泌物（痰）作为生物标本，对军团菌种属特异性的16SrRNA基因片段(386bp )进行扩增，检测军团菌-DNA,扩增阳性者则判断为军团菌感染。

　　1.2.3 主要试剂

　　(1)质控菌株:肺炎链球菌ATCC49619，流感嗜血杆菌ATCC49247(中国抗生素微生物菌种保藏中心)。(2)培养基:血琼脂培养基、麦康凯培养基、巧克力培养基、Mueller-Hinton琼脂培养基(英国OXOID公司)；HTMA培养基（自备）。(3)检测试剂：肺炎支原体抗体诊断试剂盒(日本Fujirebio公司,Serodia Myco II)；肺炎衣原体微量免疫荧光(MIF)试剂盒(德国欧蒙公司)；军团菌PCR试剂盒（上海复化生物医学工程有限公司）。

　　1.3  统计分析

　　应用SPSS 13.0软件进行统计分析，两样本均数采用t检验或多组均数用方差分析，2个或多个率比较采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  基本情况

　　2.1.1  基础疾病

　　243例社区获得性肺炎患者中，存在基础疾病者68例，占27.98%， 其中60岁以上者53例。基础疾病主要为高血压40例，心血管疾病35例，糖尿病31例，神经系统疾病21例，肝肾疾病21例，既往肺炎史20例。就诊前接受过口服或静脉注射青霉素类、大环内酯类、β-内酰胺类、喹诺酮类等抗生素治疗者85例，占34.98%，其中30岁以下 28例，31～59岁 37例，60岁以上 20例，接受治疗最短者1?d，最长者16?d。

　　2.1.2  临床表现

　　发热181例，占74.49%；咳嗽197例，占81.07%；音及其他肺实质性病变175例，占72.01%；胸部X线检查异常213例，占87.65%；白细胞计数＞109/L 152例，占62.55%。

　　2.1.3  分布特点

　　（1）职业分布：干部职员87例，占35.80%；军人49例，占20.16%；农民工39例，占16.05%；工人32例，占13.17%；其他人员（学生、教师、医务工作者、家务待业人员等）36例，占14.81%。（2）发病季节分布：冬春季发病者172例，占70.78%；夏秋季发病者71例，占29.22%。

　　2.1.4  病原体分布特征

　　同时进行细菌与非典型病原体检测者187例，检测率为76.95%；病原学检出阳性128例，阳性率为68.45%；其中细菌培养阳性者95例，占74.22%，非典型病原体65例，占50.78%，细菌与非典型病原体混合感染者25例，占19.53%。前3位病原体依次为肺炎链球菌45株、肺炎支原体36株和军团菌25株。

　　2.2  细菌感染分布特点

　　进行痰培养患者187例，细菌培养阳性95例，其中1种细菌感染者82例，2种以上混合感染13例,痰培养阳性率为50.80%。共检出致病菌114株，其中革兰阳性菌67株，占细菌总数的58.77%，主要包括肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌等；革兰阴性菌32株，占细菌总数的28.07%，主要包括不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等；真菌15株，主要为白色念珠菌和酵母样真菌。

　　2.2.1  不同因素对菌群分布的影响

　　（1）年龄对菌群分布影响：59岁以下中青年患者106例中，检出病原菌54株；60岁以上老年患者81例中，检出病原菌60株。其中老年患者真菌感染率为20.0%,明显高于中青年患者的5.56%，组间比较差异有统计学意义（χ2=5.189，P＜0.05）。（2）抗生素使用对菌群分布影响(表1)：187例中,入院前使用抗生素者62例，检出细菌41株；入院前未使用抗生素者125例，检出细菌73株。入院前使用抗生素对患者感染的菌群分布有明显影响(P＜0.05)。（3）基础疾病对菌群分布影响：187例中，有基础疾病者75例，检出细菌49株；无基础疾病者112例，检出细菌65株。其中有基础疾病患者的真菌感染率为20.41%，明显高于无基础疾病患者的7.69%，组间比较差异有统计学意义（χ2=3.953，P＜0.05）。表1  入院前使用与未使用抗生素的病原菌分布比较(略）

　　2.2.2  主要病原菌药物敏感试验

　　45株肺炎链球菌对万古霉素、头孢吡肟敏感率达100%；对头孢曲松、头孢呋辛钠耐药率较低，为8.89%～17.78%；对青霉素耐药率达100%，对红霉素、四环素、阿齐霉素等耐药率达80%以上，对环丙沙星耐药率为62.22%。6株金黄色葡萄球菌对万古霉素、左旋氧氟沙星敏感，对阿莫西林/克拉维酸、四环素、红霉素、克林霉素、氯霉素耐药。9株表皮葡萄球菌，对万古霉素敏感，对阿莫西林/克拉维酸、克林霉素、四环素、红霉素、阿齐霉素耐药。8株白色念珠菌对伊曲康唑、氟康唑、制霉菌素、益康唑敏感。

　　2.3  非典型病原体感染分布特点

　　进行病原学检测的187例患者中，共检出非典型病原体65例，阳性率为34.76%。其中肺炎支原体感染36例，军团菌-DNA阳性者25例，肺炎衣原体感染10例。

　　2.3.1  肺炎支原体感染分布

　　肺炎支原体感染36例，占非典型病原体的55.38%，占送检标本人数的19.25%。

　　2.3.2  不同因素对肺炎支原体感染影响

　　(1)年龄(表2)：不同年龄组检出率比较,差异有统计学意义（P＜0.01)。（2）基础疾病：无基础疾病者112例中肺炎支原体感染者33例，占29.46%，有基础疾病者75例中肺炎支原体感染者3例，占4.0%，无基础疾病组肺炎支原体感染率高于有基础疾病组，组间比较差异有统计学意义（χ2=18.737，P＜0.05）。（3）季节：冬季发病率39.18%（28/97）明显高于其他月份发病率8.89%（8/90），组间比较差异有统计学意义（χ2=12.446,P＜0.01）。表2  不同年龄患者肺炎支原体检出率比较（略）

　　2.3.3  肺炎衣原体检测情况

　　187例社区获得性肺炎患者中，共检出肺炎衣原体10例，占非典型病原体的15.38%，占送检标本总人数的5.35%。其中男6例，女4例，60岁以上5例。

　　2.3.4  军团菌-DNA检测情况

　　187例社区获得性肺炎患者中，共检出军团菌-DNA阳性者25例，占非典型病原体的38.46%，占送检标本总人数的13.37%。其中男14例，女11例，年龄16～87岁，平均42.1岁。从发病年龄看：31～50岁组发病率高于其他组，组间比较差异有统计学意义（χ2=28.726，P＜0.05）。所有患者均有发热、咳嗽，≥39.5℃者20例；23例患者有咳痰，18例胸痛，7例呼吸困难；25例患者胸片均显示炎症性改变。有11例军团菌-DNA阳性者的工作场所有密闭的空调系统或工作和生活环境中有冷却塔、蒸汽冷凝器、热水系统等。11例患者年龄均在31～50岁之间。

　　2.4  细菌和非典型病原体混合感染特点

　　在128例病原学检测阳性者中，细菌与非典型病原体混合感染者25例，主要为肺炎支原体与各类细菌混合感染。

　　3  讨论

    本次调查结果表明，太原地区社区获得性肺炎的发生和年龄、季节、人口流动、居住环境卫生条件差有关。抗生素的应用主要影响革兰阳性菌的检出，这可能和入院前不同程度的应用过以抗革兰阳性球菌为主的抗生素有关〔1-3〕。肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类抗生素高度耐药，这可能与临床医师用药习惯以及患者就诊前自行用药有关，但三代头孢、糖肽类抗生素万古霉素和替考拉宁有很好的抗菌活性，因此，临床疑为肺炎链球菌所致的社区获得性肺炎等感染时，本文药敏分析结果可为选用抗生素提供参考。    　　老年患者尤其合并有基础疾病时真菌感染比例较高，与相关报道相近〔1,2〕，其中有报道认为真菌感染与抗生素使用有关，但本文结果显示，真菌感染与抗生素使用无明显相关（P＞0.05），尚需进一步探讨。

    结果还表明，肺炎支原体为最常见的非典型病原体，与相关报道结果基本一致〔4-6〕。此外，军团菌检出率为13.4%，与欧洲及北美洲各国报道发病率在2%～15%的结果相近〔5〕，但比国内相关报道高〔7〕，这可能与太原地区季节以及44.0%的患者工作或生活环境中有密闭空调系统、冷却塔、蒸汽冷凝器、热水系统等因素有关。而肺炎衣原体的检出率仅为5.3%，低于国内外报道的6%～22%〔7,8〕。

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