社区获得性肺炎与SARS的对比分析
发表时间：2009-06-18 浏览次数：980次
作者:黄煜,丘熙廉,王进援,朱国 作者单位:510080广东省广州市东山区人民医院 510100广东省广州市东山区疾控中心
【关键词】 严重急性呼吸综合征
【摘要】 目的 研究社区获得性肺炎（CAP）与严重急性呼吸综合征（SARS）的不同特点。方法 比较2003年1～5月157例（广州市东山区）SARS患者和2001年1月～2003年1月100例CAP患者的临床症状、血象、放射学表现、转归等方面的特点，总结SARS的发病特点及病情发展规律。结果 （1）SARS患者出现38.5℃以上的发热、胸闷、头痛、肌痛症状的比例显著高于CAP患者（P<0.01）;（2）SARS患者白细胞降低的比例显著高于CAP患者（P<0.01），白细胞升高的比例显著低于CAP患者（P<0.01）;（3）SAPS患者病死率显著高于CAP患者（P<0.01）;（4）SARS患者抗体IgG显著高于CAP患者（P<0.01）。结论 SARS与CAP在临床症状、血象、胸片等方面都有不同特点，应注意区分，尽力作到早诊断、早隔离，避免SARS病毒播散。
关键词 严重急性呼吸综合征 社区获得性肺炎 Comparison of community-acquired pneumonia with severe acute respiratory syndrome
Huang Yu，Qiu Xilian，Wang Jinyuan，et al. The People’s Hospital of Dongshan District，Guangzhou510080 【Abstract】 Objective To study the features of community-acquired pneumonia（CAP）and severe acute respiˉratory syndrome（SARS）.Methods The clinical symptom，chest radiographs，white cell count and prognosis of157SARS patients from January to May2003were compared with those of100CAP patients from January2001to January2003in people’s hospital of Dongshan district，and the clinical features of SARS were summarized.Results （1）Fever above38.5℃，short of breath，headache，myalgia in SARS were more common in SARS patients than those in CAP（P<0.01）;（2）Leucopenia was more common and leukocytosis was less common in SARS than those in CAP（P<0.01）;（3）The ratio of mortality in SARS was much higher than in CAP（P<0.01）;（4）SARS virus antibody IgG was much higher than in CAP（P<0.01）.Conclusion The clinical symptom，chest radiographs，white cell count，and prognosis in SARS are much different from CAP，differentiating them will be helpful to early diagnosis，prompt isolation，and preˉvention SARS virus spreading. Key words severe acute respiratory syndrome community-acquired pneumonia
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以发热、干咳、胸闷、憋气、低氧血症为主要临床表现，病程早期胸部X线表现以肺部非典型炎症为主要特点，严重者可继发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而导致死亡，2003年3月该病由世界卫生组织（WHO）正式命名为SARS ［1］ 。引起SARS的病原体己被确定是一种新型的冠状病毒，其与已知的冠状病毒同源性较低。现将SARS与社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）进行比较，以便广大医务工作者充分认识该病的临床特征，争取及早诊断，及早隔离、及早治疗，以便控制疫情、改善预后。
1 对象与方法 1.1 SARS病例 为2003年1～5月在东山区部分医院收治的157例SARS患者，其中:我区第1位SARS患者（患者，男，干部，40岁），于2003年1月8日因为“发热、咳嗽5天”，拟“发热查因，右肺肺炎”进入白云区某医院内科二区，入院时（体温39℃～40.2℃），两颊潮红，眼眶、胸前皮肤潮红，咽充血，双肺呼吸音粗。1月10日出现呼吸急促，双肺呼吸音弱，活动后呼吸困难而要求转院，转往呼吸研究所进一步治疗痊愈。 1.2 CAP病例 选自2001年1月～2003年1月于我院住院或门诊的CAP患者，全部符合1998年中华医学会呼吸系病分会制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中的肺炎诊断标准，为使年龄与SARS组病例匹配，选择的100例患者年龄为8～89岁。 1.3 治疗方法 （1）SARS患者入院后每日拍摄X线胸片，观察炎症影像（大小、范围、分布、实变程度等）的变化。部分患者给予利巴韦林抗病毒治疗;全部予阿奇霉素、新喹诺酮类等广谱抗生素预防感染治疗，高热、全身症状重、X线胸片病变严重者给予糖皮质激素辅助治疗。（2）CAP患者给予抗生素经验治疗，根据病情，住院或门诊治疗。 1.4 实验室诊断 采用间接免疫荧光法测肺炎衣原体抗体二项检测（CP-IgM、IgG）和肺炎支原体抗体二项（MP-IgM、lgG），试剂盒为美国API公司生产;非典病毒抗体（IgG）采用间接酶联免疫吸附试验（ELISA）检测，由市疾控中心检测，非典病毒抗体酶联免疫诊断试剂盒由北京华大吉比爱生物技术有限公司提供。 1.5 资料收集及统计学方法 收集患者血象、X线 胸片情况、治疗或住院时间、恢复情况、病程及转归方面的资料。对SARS组与CAP组患者的年龄、症状、血象、X线胸片、住院或治疗时间、重症肺炎率和病死率进行分析。统计分析用χ 2 检验，两组间均数比较用t检验;P<0.05为差异有显著性。
2 结果 2.1 一般情况 SARS患者年龄9个月～92岁，平均（42.84±19.16）岁。共157例其中男67例（其中医护人员13例），女90例（其中医护人员26例）;患者全部住院隔离治疗。CAP患者年龄8～89岁，平均（45.6±12.6）岁;共100例其中男51例，女49例。
2.2 症状比较 SARS与CAP患者症状比较见表1。全部SARS患者均有发热（其中发热≥38.5℃以上占93.6%），发热比例显著高于CAP患者（P<0.01）。胸闷、憋气、头痛，肌痛症状显著高于CAP患者（P<0.01）。
表1 两组患者症状出现频率比较（略）
2.3 血象比较 可以发现SARS组白细胞降低者显著高于CAP组，SARS组极少数白细胞升高的病例，与CAP组比较差异有非常显著性（P<0.01）。见表2。
表2 两组患者白细胞计数比较（略） 2.4 X线胸片比较（入院时） X线胸片病变分布及进展情况比较:SARS组患者72.6%（114例）X线胸片有进展表现，症状随之加重;CAP组未见X线胸片有进展的病例，两组差异有非常显著性（P<0.01）。表3结果显示，X线胸片（入院时）两组间差异无显著性（P>0.05），大多数SARS患者胸片随病程有进展性变化;SARS组无伴胸腔积液者，CAP组患者1例有胸腔积液;两组患者病变位于下肺野和 右侧者均较多，两组间差异无显著性（P>0.05）。
表3 两组患者X线胸片病变部位比较（略）
2.5 病死率比较 SARS组患者死亡7例，病死率4.5%;SARS死亡患者中（年龄≥72岁者5例），无基础疾病者1例，有基础疾病者6例。基础疾病中糖尿病患者4例占第1位，余分别合并心血管疾病1例，脑血管病1例，癌症1例，多器官功能衰竭1例。CAP组无死亡病例，病死率为0，两组间病死率的差异有非常显著性（P<0.01）。
2.6 两组实验室诊断 CAP组采用间接免疫荧光法测肺炎衣原体抗体二项检测（CP-IgM、IgG）和肺炎支原体抗体二项（MP-IgM、IgG）均为阴性;CAP组非典病毒抗体（IgG）酶联免疫诊断检测均为阴性，SARS组患者阳性率为40.1%，差异有非常显著性（P<0.01）。 3 讨论
目前已基本证实冠状病毒的一种新毒株为引起SARS的病因 ［2］ ，可以说SARS是人类历史上的一种新的病毒性肺炎。SARS不同于普通的CAP，其在临床表现、血常规、X线胸片、病情发展及转归方面均有一定特点，在目前无特异检查方法情况下，深刻认识这些特点，对患者的及早诊断极为重要。本组SARS患者的临床症状与国内报道的结果相似 ［3］ 。研究提示:全部SARS患者均有发热，发热比例显著高于CAP患者。胸闷、憋气、头痛、肌痛症状显著高于CAP患者。SARS组白细胞降低者显著高于CAP组，SARS组极少数白细胞升高的病例且患者的X线胸片呈逐渐加重趋势，对广谱抗生素治疗疗效差，与社区获得性肺炎差异有显著性。因此，SARS的诊断需综合考虑流行病学、临床、实验室和X线胸片特点，并动态观察病情、X线胸片进展及对治疗的反应逐步诊断。 本次的研究提示，SARS组病死率明显高于CAP组，这可能是由于SARS病毒对机体的直接作用的结果:通过SARS病例病理组织学观察发现，肺组织存在不同程度的弥漫性肺泡损伤、肺出血，包括透明膜形成，肺弥散功能障碍、肺内分流和死腔样通气使动脉血氧分压降低，其中顽固性低氧血症，导致Ⅰ型呼吸衰竭或者ARDS ［4］ 。随着病程的进展，SARS患者的肺脏病变呈现出典型的弥漫性肺泡损伤的特征性改变，主要细胞成份是中性粒细胞和成纤维细胞。在病程超过3周的患者中，肺泡腔内的纤维素性渗出伴间质纤维化的机化可导致肺泡腔的闭锁和实变 ［5］ 。因此，早期氧疗十分重要，可给予高流量吸氧，如无效可改为BiPAP通气，这样对防止低氧血症有效，大多数患者低氧血症可缓解，预后好。 本次的研究提示:32.5%的SARS患者是由接触过SARS的密切接触者传染，其中包括家庭成员、同事、朋友和医务人员等等。医务人员SARS感染率较高，老年人、合并有基础疾病的患者病死率较高。中老年患者、机体抵抗力差者及合并其他疾病者，其病情更易转化为重症，甚至危及生命 ［6］ 。因此，对SARS病例的发现和隔离就显得相当重要，更应注意对上述这类人群的防护。对SARS的防护，要在大力加强防护知识宣教的同时，注重培养人们的防护意识，只有让医务人员把防护知识真正消化， 形成个人牢固的信念，并加以强化，落实到行动中，才能控制医务人员SARS的感染率。 肺炎支原体是社区获得性肺炎的重要致病原。大多数研究显示，肺炎支原体感染在非典型致病原所致的社区获得性肺炎中发病率为首位，在成人CAP患者中约占2%～30% ［7］ 。在本次研究中提示:支原体抗体阳性占4%，这组CAP中可能少量是（传统意义上的）非典型肺炎而并非传染性非典型肺炎（SARS）。 本组CAP患者中，全部的SARS患者ELISA抗体均为阴性。目前，有许多研究高度怀疑SARS曾以传染性不强的方式出现，部分未发病患者及儿童有SARS的ELISA抗体阳性的结果，但仍无根本的证据可以确定SARS之前曾存在。本次研究中100例本院CAP患者病例SARS的抗体阴性，可能因为病例数量少，不能完全否定SARS在此之前隐性感染不存在。目前，SARS的病源、病因、发病规律仍未清楚，需进一步研究。 从本次研究的结果来看:本研究中SARS患者对目前治疗反应差，即使经过治疗，大部分SARS患者的胸片仍然随着病程有进展性的变化，而CAP经抗感染治疗后好转。我们还需要寻找有效的针对SARS特异性治疗方法。SARS与CAP在临床表现、血常规、胸片、对治疗反应、病死率等多方面均有不同特点，SARS病情变化快，应细致地观察病情、尽早处理，以避免疫情扩散。
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