慢性肺心病短阵室性心动过速患者的心率变异性分析

     【摘要】  目的  观察慢性肺心病伴短阵室速患者心率变异性(HRV),了解其自主神经功能的变化。方法  102例慢性肺心病患者，根据24h动态心电图有无室速分为室速组（VT组，22例）和无室速组（无VT组，80例），并与30例正常人作对照（对照组），作时域和频域分析。结果  （1）肺心病急性加重期患者的时域指标SDNN（正常R-R间期的标准差）、SDANN（每5min正常R-R间期标准差的平均值）、rMSSD均低于对照组，频域指标HF、LF降低，LF/HF明显增高，差异有显著性。（2）肺心病伴短阵室速组患者的SDNN、SDANN、rMSSD（全程相邻正常R-R间期之差的均方根值）、HF亦低于非室速组，差异有显著性。结论  慢性肺心病患者HRV降低，尤其是伴VT患者更为明显，反映了慢性肺心病伴短阵室速患者自主神经调节功能失衡更为明显，更易发生心源性猝死。

　　【关键词】  肺心病；心率变异性；自主神经功能；室性心动过速    　　An analysis of heart rate variability in patients with chronic cor pulmonale with ventricular tachycardia

　　WANG Xing-de,LAI Yi-ping,QIAN Yue-zhen.

　　Department of Cardiac Function,Shanghai Punan Hospital,Shanghai 200125,China

　　【Abstract】  Objective  To observe the change of autonomic nervous system in patients with chronic cor pulmonale with ventricular tachycardia (VT).Methods  One hundred and two chronic cor pulmonale patients were divided into VT group (22 cases) and no VT group (NVT group, 80 cases) based on with and without VT in ambulatory electrocardiogram,and 30 healthy subjects (control group) were compared.To analyze the heart rate variability (HRV) between the three groups.Results  (1)The SDNN,SDANN,rMSSD,HF in chronic cor pulmonale patients were lower and LF/HF was higher than the control group.(2)The SDNN,SDANN,rMSSD and HF in patients with VT group were lower than that of the NVT group.Conclusion  The imbalance of the autonomic nervous system lead to HRV decrease in chronic cor pulmonale patients,especially in patients with VT.

　　【Key words】  chronic cor pulmonale;heart rate variability;autonomic nervous function;ventricular tachycardia

    心率变异性（heart rate variability,HRV）分析是近年来发展起来的一项定量评价心脏自主神经功能的新方法，它具有无创性、敏感度高、重复性好、可定量等优点［1］，在心血管疾病中的应用和研究日益广泛。有研究表明，HRV减低是心脏性猝死的预测指标，与致死性室性心律失常有关［2］。本文通过对慢性肺心病短阵室性心动过速（VT）患者的HRV时域和频域分析，以探讨自主神经活动在慢性肺心病短阵VT发生中的作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择 

　　2002年3月～2005年3月住院的慢性肺心病急性加重患者102例。依照1977年全国第二次肺心病会议制定的有关慢性肺心病诊断标准［3］；根据动态心电图（Holter AECG）监测有无室速（VT）发作分为两组：（1）VT组：22例，年龄52～84岁，平均（57.5±12.6）岁；（2）无VT组：80例，年龄51～85岁，平均（56.5±11.8）岁；经病史、体格检查和各种辅助检查除外其他疾患（甲状腺功能亢进、高血压病、糖尿病等）。另以同期健康体检的无肺心病的30例健康人作为对照组，经超声心动图、X线胸片、心电图及生化检查，排除糖尿病、高血压病等影响HRV的疾病，无长期饮酒和吸烟史，年龄50～76岁，平均（54.4±10.7）岁。

　　1.2  方法 

　　采用美国DMS公司生产的三通道动态心电图进行24h监测，由经验丰富的专业人员采用人机对话方式进行分析。短阵室性心动过速定义采用Wellens的定义：AECG监测中连续出现QRS波群数≥3个，频率≥100次/min的VT，持续时间＜30s，并且可自行终止。按常规Holter记录24h的HRV，分析以下HRV指标：（1）频域指标：低频（LF）0.04～0.15Hz、高频（HF）0.16～0.40Hz、低频与高频的比值（LF/HF）；（2）时域指标（单位：ms）：全部正常R-R间期的标准差（SDNN）、每5min正常R-R间期标准差的平均值（SDANN）、全程相邻正常R-R间期之差的均方根值（rMSSD）。

　　1.3  统计学方法 

　　计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。

　　2  结果

　　肺心病急性加重期短阵VT患者HF、SDNN、SDANN、rMSSD等指标低于对照组，LF/HF高于对照组，差异均有非常显著性（P均＜0.01）；而LF低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）；另与无VT组比较，HF、SDNN、SDANN等指标亦降低，差异有显著性（P均＜0.05），rMSSD显著降低，差异有非常显著性（P＜0.01）。见表1。表1  肺心病急性加重期HRV各项指标比较（略）注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与无VT组比较，△P＜0.05

　　3  讨论

　　心率变异性是指逐次心动周期之间的时间变异数，它反映交感神经和迷走神经的相互作用，它们之间的协调维持着心脏的正常活动，一旦相互作用失调，将导致心血管系统的功能紊乱，是许多心血管疾病的发病机制之一。SDNN反映HRV的总体情况，可以用来评价自主神经系统（包括交感神经和副交感神经）总张力的大小。SDANN反映心率的缓慢变化，是评估交感神经功能的敏感指标，当交感神经张力增高时其值降低。rMSSD反映心率的快速变化，是评估副交感神经功能的敏感指标，当副交感神经张力降低时其值降低。通过时域和频域两种方法对慢性肺心病VT组和无VT组患者进行分析，发现其HRV低于对照组，表现在时域指标中，2组SDNN、SDANN、rMSSD均低于对照组，在频域指标中，2组HF及VT组LF亦低于对照组，LF/HF明显增高，LF无明显变化，而且VT组以上指标均较对照组显著减低，反映迷走神经张力的指标rMSSD减低最明显；同时短阵VT组患者的SDNN、SDANN、rMSSD、HF亦低于无VT组，差异有显著性。以上表明慢性肺心病VT组和无VT组患者均存在自主神经功能普遍受损，以迷走神经最为显著，既有迷走神经的活性降低，又同时存在交感神经普遍的活性增高，而且短阵VT患者自主神经功能的受损和失衡更为明显。

　    关于慢性肺心病患者的迷走神经张力持续性低下，交感与迷走神经张力不平衡的机制尚未完全阐明。推测可能原因为：（1）慢性肺心病急性加重患者，伴有气道通气受阻，引起缺氧、二氧化碳潴留；缺氧可直接兴奋交感神经，使交感―迷走神经张力平衡破坏，从而使交感神经的紧张度增加［4］。（2）肺心病患者有右房右室扩大、心室壁增厚、心肌纤维的肥大、萎缩和间质水肿，部分局灶性溶解坏死病变最后被纤维组织所替代，使此处存在的反射性牵张抑制性交感神经张力感受器数量减少，效能降低，导致交感神经活性增加。（3）正常人右侧交感神经和迷走神经主要支配窦房结，交感神经沿着心外膜分布到心肌，迷走神经沿着心内膜分布到心肌。当右侧房室长期缺血缺氧时，刺激房室壁机械化学感受器的神经末梢，主要损害迷走神经纤维，导致HRV降低。

　　大量研究证实，交感神经活性增强引起心电生理不稳定，降低室颤阈值。而迷走神经活性增强使室颤阈值升高，对心脏起保护作用。迷走神经活动的减弱或（和）交感神经活性增强，使HRV降低。实验研究发现，心脏的正常节律性有赖于交感神经和迷走神经的平衡协调，切断心肌梗死犬迷走神经使VT诱发率增加，且能增强异丙肾上腺素对VT的诱发作用［5］。因此，HRV分析能为肺心病患者提供交感神经和迷走神经平衡以及心脏性猝死危险性的信息。本研究结果显示，与对照组和无VT组比较，短阵VT组患者各项指标异常更为明显，表明短阵VT患者存在更为明显的自主神经功能的受损和失衡。而交感神经张力增强和（或）迷走神经张力减弱均可引起心电生理的不稳定，交感神经张力增高必将加重短阵VT患者已有的心内膜电活动的异常，从而增加致命性折返性心动过速发生的危险性，更易发生心源性猝死。由此提示，对慢性肺心病VT患者的治疗，除积极改善通气、加强抗感染、抗心律失常等外，还应选用抑制交感神经的药物以调整HRV，保持心肌电稳定、提高室颤阈值，以减少猝死的发生。

　　【参考文献】

　　1  Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology.Heart rate variability:standards of measurement,physiological interpretation and clinical use.Circulation,1996,93(5):1043-1065.

　　2  李辉绚,刘基高,陈澍.短阵室性心动过速患者的心率变异性分析.现代诊断与治疗,2002,13(6):363-364.

　　3  中华医学会呼吸分会.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志,1997,20(4):199-203.

　　4  Stewart AG, Waterhouse JC, Howard P. Cardiovascular autonomic nerve function in patient with hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J, 1991, 4(10): 1207-1214.

　　5  曲秀芬,黄永麟,谷宏超,等.迷走神经与室速关系的实验研究.心电学杂志,1995,14(4):228.