无创通气治疗难治性哮喘的临床观察
发表时间：2009-05-26 浏览次数：908次
【摘要】 目的 探讨应用无创通气技术治疗难治性哮喘的临床意义。方法 对2003年5月～2007年5月我院收治的25例难治性支气管哮喘患者在给予药物治疗同时采用双水平正压通气（BiPAP），观察患者的症状、体征、血气改变等指标。结果 25例患者中，3例放弃治疗，20例通过BiPAP治疗救治成功。余2例行插管上有创，抢救成功。无创平均上机时间2 h后，症状、体征及血气指标均开始改善。结论 双水平正压通气治疗难治性哮喘是安全有效和可行的，可减少并发症，挽救患者生命。
【关键词】 无创通气,双水平正压通气,难治性哮喘
无创通气技术（NIPPV）临床应用日益广泛，其应用适应证也在不断扩大，但NIPPV在治疗哮喘中的经验远不及治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）及呼吸衰竭，由于重症哮喘患者在治疗过程中病情可迅速恶化，NIPPV治疗有贻误插管的危险，应用者应严格掌握适应证。临床上有一部分患者经常规药物治疗后，症状难以控制称为难治性哮喘（RA）［1］。难治性哮喘急性发作是临床医生面临的一个难题。为探讨RA患者应用双水平正压透气（BiPAP）治疗的方法，现将2003年5月～2007年5月应用双水平正压通气治疗的25例病例分析总结如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2003年5月～2007年5月包钢三医院呼吸科收治的急性加重期哮喘患者68例。其中25例符合2002年11月修订的《哮喘急性发作时病情严重程度分级标准》的重度哮喘病例［2］，分别因治疗过程中平喘药物不能耐受或常规吸氧、大量激素及平喘药物应用效果欠佳而采用双水平正压通气（BiPAP）治疗。男10例，女15例，年龄19～69岁，平均44岁。
1.2 治疗方法 25例患者入院后立即给予吸氧，静脉推注或滴注大剂量糖皮质激素及氨茶碱，同时予抗生素和化痰药物，并足量补液及补充电解质。经上述处理后患者临床表现和血气分析改善不理想或进行性加重，即采用双水平正压通气治疗。操作方法简述如下：选用口鼻罩连接BiPAP呼吸机，采用S-T模式，初始吸气压力（IPAP）6～8 cm H2O，呼气压力（EPAP）2～4 cm H2O。在患者耐受后逐渐调整吸气压力至12～18 cm H2O，呼气压力至4～6 cm H2O，调整吸入氧流量使血氧饱和度略高于90％。病情稳定后逐渐下调参数，缩短上机时间直至完全撤机。观察患者上机前后神志、心率、血压、呼吸频率、双肺哮鸣音和血气分析的变化。
1.3 统计学处理 BiPAP治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
25例患者中3例不能耐受最终放弃治疗，余20例患者平均上机2h后呼吸困难症状均不同程度减轻，发绀亦消退，神志转清，双肺哮鸣音减少。2例因病情迅速恶化，给予插管上有创呼吸机后病情得以控制改为无创。应用BiPAP后2～4 h和12～24 h的呼吸频率（RR）、心率（HR）与应用BiPAP前2 h比较显著降低、pH值和动脉血CO2分压（PaCO2）、O2分压（PaO2）也明显改善。见表1。表1 BiPAP对重度难治性哮喘的影响
3 讨论
随着无创通气技术应用日益广泛，特别是BiPAP用于COPD及呼吸衰竭、哮喘取得一定临床效果，但用于重度难治哮喘方面研究较少，尚无肯定结论。随着糖皮质激素在哮喘中的广泛应用，多数哮喘患者得到较好的控制，但临床医生还要在工作中面临着5%～10%的RA患者，因为多种复杂因素如：变应原或其他致喘因素持续存在；对平喘药物耐药；潜在的肺部感染等。对常规的氧疗即使大量糖皮质激素及平喘药物的治疗不敏感或不能耐受，治疗后仍症状持续并反复加重，造成病程迁延甚至死亡的危险，所以对重度RA患者探询常规治疗之外的治疗方法尤为重要。
本研究表明：BiPAP模式可以有效地改善肺泡通气和氧合，尤其是通气灌注比，防止气道压的上升和肺泡过度膨胀，增加人机协调性［3，4］。尤其重度难治性哮喘患者，患者的通气状况、氧合状况及喘息症状得到缓解，全程机械通气中只是根据病情适时地对BiPAP的吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）进行调整，没有进行其他模式的转换，患者感到舒适，容易耐受，操作容易，无不良反应。由此表明，对于重度难治性哮喘患者的机械通气治疗，BiPAP模式可能是一个比较合适的选择。BiPAP可以缓解哮喘患者的喘息症状及改善生化指标，减少哮喘的并发症的发生，从而降低重度难治性哮喘的病死率，提高好转率。在选择BiPAP治疗重度难治性哮喘中应注意以下几个方面。（1）上机前应做好与患者及家属的沟通，做好患者的思想工作，使其消除恐惧心理积极配合。（2）合理选择呼吸机、通气模式和呼吸参数以及选择组织相容性好、与脸型匹配的面罩，BiPAP呼吸机体积小、应用方便、有漏气补偿功能和压力上升时间。参数调整：先从小压力调整直到合适的参数，大多数患者可以耐受。以获得满意的呼吸形式作为基本的调节依据。（3）适应证的选择：因重度哮喘在治疗过程中病情可迅速恶化应严格掌握适应证，对于尚未达到插管上机标准的重症哮喘患者，尤其是CO2潴留而又不存在影响面罩固定的因素、上气道阻塞或胃胀气及误吸的可能，早期应用NPPV对于改善患者的病理生理状况、避免插管可能有积极意义。临床上对不能耐受药物治疗、大量应用激素及平喘药物治疗不能缓解的重症哮喘患者应积极选择NPPV。但对严重心律失常和心肌缺血、昏迷、气道内大量分泌物、危及生命的低氧血症、血压需要升压药物维持的哮喘患者不宜行NPPV，应选择插管上有创呼吸机。
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