肺动脉栓塞误诊临床分析
发表时间：2009-05-26 浏览次数：822次
肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和（或）其分支所引起的肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征［1］。由于我国目前对PE缺乏诊断意识或诊断技术条件限制等原因，误诊漏诊颇多，因猝死而引发医疗纠纷颇多。正确认识和及时有效防治肺栓塞十分重要。本文就3年来误诊误治肺栓塞7例病人的临床资料进行回顾性分析，现介绍如下。
1 临床资料
我院及部分外院的急诊、病房肺栓塞病人7例，均通过16层螺旋CT、肺动脉造影或尸解证实。其中男5例，女2例，年龄29~84岁，平均58.8岁，见表1。
表1 肺栓塞病例情况（略）
2 典型病例
例6，患者，女，80岁。因扩心病心衰住院，给予卧床、强心利尿等治疗，心衰好转，准备第9天出院。于第8天夜间9时突发胸闷胸痛伴冷汗、干咳，心电图有ST-T改变，给予硝酸甘油静滴不缓解，1 h后以冠心病急性心梗转到三级医院急诊PCI，冠造提示冠状动脉通畅，排除心梗，再考虑肺栓塞可能，16层螺旋CT、肺动脉造影确诊为肺动脉栓塞，药物溶栓治疗好转出院。
例7，患者，男，54岁。因发作性胸闷、胸痛，门诊以冠心病，不稳定型心绞痛收住入院，入院后按冠心病常规治疗，同时给予16层螺旋CT冠状动脉成像检查，结果冠状动脉正常，肺动脉主干有血栓形成，立即转到三级医院，肺动脉造影确诊后溶栓治疗，好转出院。
例3，患者，男，53岁。因感冒咳嗽、发热伴胸痛1天就诊，X线胸片提示两肺纹理增粗模糊，急诊医生按肺部感染给予抗炎止咳处理，在急诊室输液结束后回家上楼梯中突然胸痛跌倒在地，呼吸心跳停止。到医院心肺复苏无效死亡。因医疗纠纷进行尸解，报告为肺动脉主干栓塞。
例2，患者，女，54岁。患者肥胖，因反复胸闷胸痛呈压榨样，每次数分钟，与劳累有关，以冠心病、不稳定型心绞痛收住心血管病房。该患者因同样症状1年内先后3次在上海三级医院专科专家门诊就诊，多次诊为冠心病心绞痛，并长期按冠心病治疗。入院当晚吃饭时，突然呼叫胸痛胸闷，大汗淋漓，数分钟后休克，随即呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡。因医疗纠纷进行尸解证实为肺动脉主干及分支多部位栓塞。
3 讨论
在西方发达国家，PE的病死率居疾病死亡第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死。以美国为例，每年约60万人发病，5~20万人死亡［1］。由于对PE缺乏诊断意识及诊断技术条件所限，PE的误诊、漏诊颇多，是非外科手术病人中猝死最常见原因之一。本组病人其中5例均因猝死尸解得以证实，除2例猝死发生在初诊数小时以内，其余3例均有较长时间误诊为冠心病、心绞痛、心肌梗死，死亡后尸解得以证实。如例2，在上海三级医院专家门诊，反复误诊为冠心病，入院1 h猝死，引发医疗纠纷，尸解证实是肺大面积栓塞。成活2例，入院和发病时均误诊为冠心病心肌梗死等，其中1例诊为急性心肌梗死，急诊PCI发现冠状动脉狭窄20%，再做肺动脉造影、螺旋CT检查证实为肺栓塞，溶栓治疗后好转出院。7例病人误诊率高达100%，诊断意识低下。
肺栓塞临床表现复杂、鉴别诊断范围广、确诊手段有限是临床医师对肺栓塞缺乏认识的根本。在基层医院，许多患者是被怀疑，因条件所限得不到证实，妨碍了基层医生对肺栓塞诊断水平提高。如急性肺小面积栓塞，主要症状为胸痛，伴或不伴有呼吸困难、咳嗽，少量咯血、发热，体检呼吸频率增快>20次/min，肺部可有音、哮鸣音或少数患者有胸膜摩擦音，心电图正常，X线胸片正常，少数出现肺浸润［2］。临床医生自然先考虑肺部感染，如例3，如病人再不发生新的更大的栓塞，对症处理也会好转出院，医生对误诊全然不知。肺大面积栓塞发病危重，猝死者往往使医生不知所以然，例3、例4最为典型。例4为年轻男性，工人，咳嗽、发热、胸痛按肺部感染急症输液，输液2 h猝死，疑是输液反应，尸解证实大面积肺栓塞，对于表现为胸痛、冷汗、休克、心衰、呼吸极度困难的急性大面积肺梗死［2］患者，临床医生常常首先考虑冠心病急性心肌梗死。有条件急症PCI者，可能在短时间内得以排除，再进一步肺血管造影确诊，得以及时治疗。基层医院根本无此次条件排除确诊，死亡后如能尸解，可以确诊。死亡前能存活超过6 h者，可能因心电图及心肌酶改变不支持大面积心肌梗死被怀疑肺栓塞，但病人大多因病情危重放弃转院。基层医院即使有条件也无法进一步再检查确诊。只有少数病人如例6、例7，肺栓塞面积小，能允许转院或进一步检查，从容得以确诊并给予治疗。可惜这2例的确诊纯属偶然。所以临床医生应该重视熟练掌握肺栓塞各种类型的临床体征及检查方法，从而提高诊断意识，尽早发现肺栓塞可疑特征，尽早做出进一步确诊的检查决定，以减少肺栓塞误诊漏诊率。
［参考文献］
1 Lilienfeld，Chan E，Ehland J，et al.Mortality from pulmonary embolism in the United States：1962~1984.Chest，1990，98(5)：1067-1072.
2 (美)R?怀因?亚历山大.赫斯特心脏病学（中文译本）.香港：科文出版有限公司，麦格劳―希尔教育出版集团，2001，356-358.
