呼吸机相关肺炎48例的病原菌及药敏学分析

      ［摘要］  目的  分析呼吸机相关肺炎(VAP)的致病菌分布及抗菌药物的敏感性情况。方法  对2003年12月～2005年2月，我院呼吸监护室(RICU)和急诊监护室(EICU)收治的48例VAP患者的病原菌及药敏试验进行分析。结果  48例患者支气管分泌物培养获得致病菌64株，其中革兰阴性(G-)杆菌46株，占71.9%，以铜绿假单胞菌为主，占34.8%，革兰阳性(G+)球菌14株，占21.9%，以金葡菌多见，致病性真菌4株，占6.2%，均不同程度表现多重耐药。结论  VAP感染以G-菌为主，并且耐药率较高，在治疗VAP时应重视病原菌的培养，以便根据药敏结果合理使用抗菌药物。

    ［关键词］  呼吸机相关肺炎；病原菌；药敏试验

       Distribution and bacterial susceptibility analysis of ventilatorassociated pneumonia in 48 patients

    HONG Song,SHUI Hong,HOU Qingyun,et al.Beijing Hospital,Beijing 100730,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the characteristics of pathogens and bacterial susceptibility in the patients with ventilatorassociated pneumonia(VAP). Methods  The clinical characteristics of aetiological germ and bacterial susceptibility in 48 patients with VAP who were treated in our hospital from 2003 to 2005 were reviewed. Results  Gramnegative bacillus(GNB) accounted 71.9%,Grampositive cocchs(GPC)21.9%,fungi 6.2%.The main microorganisms were pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureus and have resistant to antibiotics.Conclusion  The main bacterium in patients with VAP was GNB,which exhibited higher resistance to common antibiotics.More attention should be paid to the cultivateion of aetiological bacteria and selection of antibiotics in the treatment of VAP.

    ［Key words］  ventilatorassociated pneumonia;pathogenic bacteria;drugsensitivity test

    机械通气作为抢救措施之一，已在临床上得到广泛应用，而呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气患者常见的并发症和重要的死亡原因［1］，其病原菌多对抗菌药物有较强的耐药性。为了深入了解VAP的病原菌分布特点及耐药情况，以期有助于对VAP的合理抗菌治疗，对我院呼吸监护室(RICU)和急诊监护室(EICU)48例行机械通气并发VAP的病原菌及药敏学报告进行分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年12月～2005年2月入住我院RICU和EICU的48例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭呼吸机相关肺炎患者，其中男32例，女16例，年龄41～79岁，平均(59.87±17.02)岁。

    1.2  方法

    1.2.1  诊断标准  VAP诊断参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［2］中的标准：(1)使用呼吸机48 h后发病。(2)与机械通气之前比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。(3)肺实变体征和(或)湿性音，并具有以下条件之一者，①血WBC＞1.0×109/L或＜4.0×109/L伴或不伴核左移；②体温＞37.5 ℃，呼吸道有脓性分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新病原体。

    1.2.2  标本采集  采用一次性吸痰管从下呼吸道采集标本，病原菌培养及药敏试验严格按卫生部编著《全国临床检验操作规程》进行培养分离［3］，鉴定应用WHO推荐的K-B纸片扩散法做药敏试验，结果判定参照2000年美国国家临床实验室标准委员会(NCCLs)标准。

    2  结果

    48例VAP患者，经口插管13例，经鼻插管27例，后行气管切开者8例。

    2.1  抗原菌分布  48例患者支气管分泌物培养均获得致病菌，菌株64株。其中G-杆菌46株(71.9%)，G+球菌14株(21.9%)，真菌4株(6.3%)。G-杆菌中，铜绿假单胞菌最多，共16株，其次为肺炎克雷伯杆菌(12株)和大肠埃希菌(8株)。G+球菌中金黄色葡萄球菌10株，链球菌4株。真菌4株，又以白色念珠菌为主。13例同时感染2种或以上致病菌株。各种病原菌的构成比见表1。

    2.2  药敏学情况  46株G-杆菌的药敏结果，对亚胺培南耐药率最低，其次为阿米卡星和头孢他啶，对其他头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物耐药率较高，见表2。14株G+球菌的药敏结果，对万古霉素耐药率最低，对其他头孢菌素耐药率较高，对环丙沙星耐药率最高。见表3。  表1  64株感染病原菌的分布（略）表2  G-杆菌对7种抗菌药物的耐药率  (略)表3  G+球菌对7种抗菌药物的耐药率  (略)

    3  讨论

    VAP是机械通气最常见的并发症，尤其在ICU，其发生率为18%～60%；它也是医院内获得性肺部感染中死亡率最高的病种之一［4］，病死率超过50%［2］。减少VAP发生和有效治疗VAP不仅有助于缩短患者机械通气时间，改善病情及预后，也可极大地节省医疗费用［5］。其中，了解和掌握VAP的常见致病菌及其药敏学情况对于控制VAP极其重要。

    本资料显示，VAP病原菌主要为G-杆菌，其中以铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为多见，特别合并COPD患者，其下呼吸道G-杆菌耐药者居多，其中以铜绿假单胞菌、不动杆菌和肠杆菌属耐药尤为重要。铜绿假单胞菌为条件致病菌，在医院环境中广泛存在，患者免疫力低下时，易引发医院内铜绿假单胞菌的流行，对呼吸机管路的消毒和对医务人员的防交叉感染的宣教，是预防其感染的主要措施。从表2上可见，VAP的耐药率普遍较高，导致细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要原因是细菌质粒介导的超广谱的β-内酰胺酶(ESBLs)产生，ESBLs主要源于TEM和SHV系列，是β-内酰胺酶TEM-1、TEM-2、SHV-1基因单个或多个突变，从而导致一个或多个氨基酸改变而来，其主要特点是水解青霉素类、头孢类及单环类抗菌药物，作用底物广泛。产ESBLs菌出现给临床抗菌治疗带来很大困难，其对三代头孢表现出耐药，但对亚胺培南敏感。G+球菌占首位的是金黄色葡萄球菌，对大部分抗菌药物都有较高的耐药性，治疗上应选用万古霉素治疗。

 VAP的发生与机械通气直接相关，因气管插管削弱了咳嗽反射和纤毛运动，从而降低了上呼吸道的防御功能，口鼻中细菌易于随气管插管反流入肺，造成感染。此外也源于其他3个方面的危险因素：(1)患者自身原因，如高龄、肺部基础病、吸入和胃液反流，生理防御功能衰退；(2)环境因素，环境往往促使基因突变；(3)反复使用多种抗菌药物，尤其是广谱抗菌药物的应用。

    基于VAP发生危险因素，临床上减少VAP的发生，应从VAP发病的各个环节上加以防控［6］。如严格呼吸机管路的清洁消毒，定期更换呼吸机管路及配件，严格医护人员的无菌操作，对长期卧床的机械通气患者，应加强营养支持，提高其自身免疫力。合理使用抗菌药物、激素，尽可能减少机械通气时间，及早诊断感染菌种类，针对病原菌选用抗菌药［7］。

    ［参考文献］

    1  Sterling TR, HO EJ, Brehm WT, et al. Diagnosis and treatment of ventilatorassociated pneumoniaimpact on survival, a decision analysis. Chest,1996,110:1025-1034.

    2  中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201-203.

    3  中华人民共和国卫生部医政.全国临床检验操作规程，第2版.江苏：东南大学出版社，2002，460-462.

    4  刘朝晖，赵子文，熊剑辉，等.呼吸机相关肺炎病原学与临床分析.中华内科杂志，2000，39(6)：413-414.

    5  雷联会，王立群，杨阳.呼吸机相关性肺炎的临床病原学分析.中国呼吸与危重监护杂志，2003，2：310.

    6  中华医学会肺部感染与肺间质性疾病学组.呼吸机相关肺炎.中华结核和呼吸杂志，1998，21：537.

    7  黄金秋，吴善.现代老年肺脏病学.北京：人民军医出版社，1998，261.