结直肠切除手术部位感染的目标性监测与危险因素分析

　　【 摘要】 目的 探讨结直肠手术患者术后发生手术部位感染的危险因素，为制定并实施手术部位感染预防措施提供依据。 方法 对 2012 年 2 月- 12 月行“结肠切除”和“直肠切除”的手术患者实施手术部位感染目标性监测，并对监测资料进行分析，探讨术后发生手术部位感染的情况，同时通过病例对照研究，分别对高血压、糖尿病、手术持续时间、美国麻醉医师协会评分、切口等级评分等 12 个变量进行单因素和多元 logistic 回归分析，系统分析发生手术部位感染的危险因素。 结果 研究期间共监测结直肠手术患者 535 例，其中发生手术部位感染 44 例，结、直肠术后手术部位感染率为 8.22%;多元 logistic 回归结果显示住院时间长 [OR=1.070， 95%CI( 1.033， 1.109)， P < 0.001] 和行急诊手术者 [OR=6.320， 95%CI( 1.932， 20.669)， P=0.002] 是结直肠手术部位感染的独立危险因素。 结论 结直肠手术发生手术部位感染存在多种危险因素，通过实施目标性监测能发现主要危险因素，为制定并实施干预措施提供依据，最终达到降低手术部位感染率的目的。

　　【 关键词】 结直肠手术;目标性监测;手术部位感染;危险因素

　　【 Abstract】 Objective To investigate the risk factors for surgical site infection (SSI) in patients a er colorectal surgery, in order to provide a basis for regulation and implementation of preventive measures against SSI. Methods From February to December 2012, a targeted surveillance on surgical site infection of “colon resection” and “rectum resection” surgery patients in the Department of Gastrointestinal Surgery was carried out. We analyzed the monitoring data, and explored the occurrence of postoperative SSI. At the same time, by case-control study, both single and multiple regression logistic analyses were performed on the 12 variables such as hypertension, diabetes mellitus duration during operation, America Society of Anesthesiologists score, grade of incision and so on to analyze the risk factors for SSI. Results Among the 535 patients who underwent colorectal resections, 44 had SSI with an infection rate of 8.22%. Multiple logistic regression analysis showed that the length of hospital stay [OR=1.070， 95%CI( 1.033， 1.109)， P < 0.001]and emergency surgery[OR=6.320， 95%CI( 1.932， 20.669)， P=0.002] were independent risk factors for SSI a er colorectal resections. Conclusions  ere are many risk factors for SSI a er colorectal surgery.  rough the implementation of targeted surveillance, we can  nd the main risk factors, which provides a basis for the regulation and implementation of intervention measures against SSI.

　　手术部位感染( SSI)是外科手术患者最常见的医院感染 [1]，占所有医院感染的 21.8%[2]，居我国医院感染现患率的第 3 位 [3]。 SSI 不仅增加了患者的住院时间、治疗费用、再次入院率，还与病死率息息相 ·论著· 1106 West China Medical Journal, Vol.30, No.6 Jun. 2015 华西医学 2015, 30( 6)关 [4]。由于肠道细菌污染的高风险，结直肠手术术后感染的风险特别高 [5]，结直肠术后 SSI 的发病率可高达 26%[6-10]。本研究通过对结直肠切除手术患者进行目标性监测，探讨术后 SSI 发生情况，分析危险因素，以便采取有效的干预措施，降低 SSI 的发生。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1 一般资料 2012 年 2 月- 12 月在某院胃肠外科行结、直肠手术的患者为监测对象。感染诊断参照 2001 年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》 [11]，切口分类标准参考原卫生部 2010 年印发的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》通知 [12]。

　　1.2　监测方法采用目标性监测的方法，由 1 名经过医院感染相关知识系统培训的医院感染管理科专职人员每日到临床跟随医生查房了解监测患者病情及伤口情况，查阅相关病历，并填写《外科手术部位感染监测调查表》，具体内容包括患者的基本情况(姓名、年龄、性别、住院号、联系电话、基础疾病及入院时间)、术前皮肤准备情况(备皮、术前擦浴等)、手术相关因素 [ 麻醉方式、主刀医生、手术日期、手术类型、手术持续时间、术中出血量、美国麻醉医师协会( ASA)评分 [13] 及切口等级 ]、围手术期抗菌药物的使用情况、 SSI 情况以及患者转归和回访结果等。

　　1.3　数据分析对监测的资料进行系统分析，包括 SSI 发生率、各手术切口类型感染率、不同危险指数等级 SSI 发生率。相应指标的计算方法按照 2009 年原卫生部颁布的《医院感染监测规范》中对应公式进行 [14]。同时将患者分为病例组和对照组，病例组为发生 SSI 的患者，对照组为未发生 SSI 的患者;分别对高血压、糖尿病、手术持续时间、 ASA 评分、切口等级评分、手术类型、住院时间等 12 个变量进行单因素和多元 logistic 回归分析。

　　1.4　统计学方法用 SPSS 18.0 统计软件进行统计分析。计量资料采用均数 ± 标准差表示，行 t 检验;计数资料采用例数和百分比表示，对相关因素先用 χ2 检验 / 秩和检验行单因素分析，筛选出潜在的危险因素，再将筛选出的因素进行多元 logistic 回归分析，以确定结直肠切除术 SSI 的危险因素。检验水准 α=0.08。

　　2　结果

　　2.1　一般情况病例组共 44 例，其中男 29 例，女 15 例，平均年龄( 58.45±12.85)岁;对照组 491 例，其中男 253 例，女 238 例，平均年龄( 58.55±14.52)岁。两组年龄、性别构成差异无统计学意义( P > 0.05)，具有可比性。

　　2.2 SSI发生总体情况本研究共调查胃肠外科结直肠切除手术患者 535 例，发生 SSI 44 例( 8.22%)，其中住院期间感染 10 例( 22.7%)，出院随访感染 34 例( 77.3%)，表浅切口感染率为 0.75%，深部切口感染率为 0.93%，器官腔隙感染率 0.19%，未分类的 SSI 发生率为 6.40%，由于大多数患者都是在出院后的电话随访中发现有 SSI，故无法仅仅凭借患者的描述对其 SSI 进行分类，最终将这部分感染患者归为未分类的 SSI。

　　2.3　手术切口感染专率本次研究中手术切口类型大多数为Ⅱ类切口( 90.84%)，少数为Ⅲ类切口( 8.79%)，Ⅳ类切口仅 2 例( 0.37%)。各类切口类型 SSI 发生率见表 1。

　　2.4　不同危险指数SSI发生率危险指数为 0 的 SSI 发生率为 4.45%， 1 的 SSI 发生率为 9.22%， 2 的 SSI 发生率为 19.67%， 3 的 SSI 发生率为

　　2.5　单因素分析将可能影响 SSI 的危险因素如高血压、糖尿病、手术持续时间、 ASA 评分、切口等级评分、手术类型、备皮方式、是否入住重症监护病房( ICU)等 12 个变量进行单因素分析，结果显示 ASA 评分、切口等级评分、手术类型、是否入住 ICU、住院时间在两组的比较有统计学差异( P < 0.05)，

　　2.6　多元logistic回归分析对 单 因 素 分 析 筛 选 出 的 5 个 有 统 计 学 意 义的变量进行 logistic 回归分析，结果显示结直肠手术 SSI 的独立危险因素为住院时间长 [OR=1.070， 95%CI( 1.033， 1.109)， P < 0.001] 和 行 急 诊 手 术者 [OR=6.320， 95%CI( 1.932， 20.669)， P=0.002]，见表 4。

　　3　讨论

　　结直肠手术因为受肠道微生物的影响，其 SSI 发生率位居整个 SSI 的前列。为了解本院结、直肠手术感染的危险因素，为制定和实施干预措施提供依据，本院将其作为首批 SSI 目标性监测的手术类型，并从不同角度对监测资料进行分析。从表 1 可以看出，本研究中Ⅳ类切口仅 2 例，监测例数太少不具备统计学意义，Ⅲ类切口的感染率( 19.14%)明显高于Ⅱ类切口( 7.20%)，差异有统计学意义( P=0.021)，可见切口清洁程度与伤口感染呈正相关，污染越重越易发生感染，此结果与大多数调查一致 [15]。近些年，随着门诊手术量的增加和住院时间缩短， 30% ～ 40% 的 SSI 发生在出院以后 [16]，本结果中 77.3% 的 SSI 诊断发生在出院后电话随访过程中，诊断主要依靠患者的主诉，无法对该类患者进行 SSI 具体类型的区分，应重视该部分监测病例，优化出院后追踪方式，使得结果更加准确可靠。从表 2 可以看出，结直肠手术的危险指数等级越高， SSI 感染率也越高( P < 0.05)。危险指数等级为 0、 1、 2 的 SSI 感染率与 2009 年美国国家医疗安全网( NHSN)系统公布的 SSI 发生率平均值相比，均较高，危险指数等级为 3 的 SSI 感染率与 NHSN 系统的 SSI 率相近。患者的年龄、基础疾病(糖尿病、高血压等)、切口等级、手术类型、术前住院时间等都有可能影响 SSI 的发生，本次研究对 SSI 发生危险因素的单因素分析结果显示 ASA 评分、切口等级评分、手术类型、是 否 入 住 ICU、住 院 时 间 与 SSI 的 发 生 相 关( P < 0.05)。多元 logistic 回归分析发现，住院时间长和急诊手术者为结直肠手术 SSI 的独立危险因素。急诊手术者由于病情较重，需要马上进行手术处理，手术准备时间短，患者皮肤准备不完善，患者皮肤上携带的病原菌可以在一定条件下通过切口或器械敷料进入组织;另一方面，对危重患者进行急救时，参与人员通常较多，人员流动频繁，增加了术后感染的风险 SSI 的发生是多因素的综合 [18]，其中一部分危险因素是无法人为改变的，如年龄、性别以及住院时间、手术类型等等，但仍有危险因素可以进行人为干预，而这部分危险因素正是所要关注的重点，如缩短术前等待时间、规范术前预防抗生素的应用、缩短手术时间、加强与手术医生交流切口感染发生的原因分析及采取措施、术前擦浴等等都有可能降低 SSI 感染率。降低 SSI 是一项长期而系统的过程，目标性监测是一种降低 SSI 的有效策略 [19]，通过目标性监测及时发现导致 SSI 的危险因素，可为临床采取干预措施提供依据。

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