我国肝脏外科病理学研究回顾与展望

肝脏外科病理学研究的主要对象是经外科治疗的肝脏及肝内胆管系统各类肿瘤或瘤样病变,以 及肝脏移植手术后各种并发症的病理学发生机制、病理生物学特性和诊断病理学特征。自20世纪80年代开始,随着我国肝脏肿瘤外科和肝脏移植外科发展的加快,肝脏肿瘤病理标本数量及类型的增多,由此也极大地促进了肝脏外科病理学的发展。本文拟简要回顾我国肝脏外科病理学科取得的主要进展,并对今后应关注的一些研究方向提出扼要讨论。　　一、肝脏肿瘤外科病理学研究　　1.肝癌病理生物学特性研究：肝细胞癌 (HCC)的病理生物学特性包括瘤细胞的组织起源、 分化状态、生长方式、增殖活性、侵袭和转移能力以及相应的基因和蛋白水平上的变异特征。显然,HCC的病理生物学特性是临床制订科学有效治疗模式,大幅度提高远期疗效的重要理论依据。这方面我国有代表性的基础研究之一,是相继建立了高转移性人肝癌裸鼠模型LCI-D20 [1]、人肝癌高、低转移细胞系[2]以及人肝癌肺和淋巴结亲嗜性转移细胞株[3],为探讨肝癌侵袭转移的生物学特性提供了重要的实验模型。有代表性的临床病理研究之一是小肝癌 (small HCC,SHCC)病理生物学特性的研究。在20世纪70年代,我国学者率先提出了瘤体直径 ≤5cm临床SHCC的概念,之后提出了瘤体直径 ≤3cm SHCC的 病理分型[4] 。继而又提出了SHCC病 理生物学特性的基本认识,即HCC在生长至3cm大 小时,将是生物学特性开始从早期相对良性向晚期明显恶性转变的重要时期,也是经根治性治疗有望获得较好预后的重要时机[5-6]。 事实上,一些SHCC在 早期形成阶段即可获得侵袭和转移潜能,SHCC术后2年 内发生的早期复发主要来自肝内转移,国 内外许多研究也证实了SHCC在提高肝癌患者手术疗效中具有特殊地位[7]。在2011年卫生部组织制定的 《 原发性肝癌诊疗规范2011年版)》中,也将瘤体直径 ≤3cm作 为早期SHCC的体积标准 (http://www.moh.gov.cn)。　　然而,目前对SHCC病理生物学特性的研究和认识仍有不足,突 出的问题是各国还在使用不同的SHCC瘤体标准,给SHCC研 究资料的比较带来困惑。为此,今后应加强对SHCC演 进过程中基因组变异和生物学行为特点的研究,为 HCC的早期诊治研究提供理论依据。　　2.肝脏肿瘤组织学分类研究 :世界卫生组织新制定的《 肝脏及肝内胆管系统肿瘤的组织学分类》 (2010年)包含约30种病变,还不能完全反映肝胆系统肿瘤在类型构成上的多样性和复杂性。自1992年 国内报道肝血管平滑肌脂肪瘤 (hepatic angiomyolipoma,HAML)以 来,我科诊断的HAML总 数已经超过了肝细胞腺瘤 (hepatic angiomyolipoma,HCA)。我国学者在对大系列人体肝脏肿瘤研究的基础上,提 出了 “ 三大型、六亚型” ,超过百佘种类型的肝胆肿瘤组织学新分类,发现能同时表达肝细胞和胆管上皮标志物的双表型HCC是 HCC的 一种新亚型,可能来自于肝脏前体细胞,恶性程度更高,此类研究有助于进一步提高肝脏专科病理诊断水平[8-10]。中国抗癌协会肝癌专业委员会等4个学会组织制订了 《 原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》 ,可供在实际工作中参考使用[11]。　　我国肝脏肿瘤病理类型十分丰富,完全有条件对大系列肝脏肿瘤进行系统的临床病理学研究,今后应重视开展对肝癌生物学行为、治疗模式与临床预后一体化的研究。　　3.肝脏肿瘤标志物研究:磷脂酰肌醇蛋白多糖 -3(glypican-3,GPC-3)是 HCC的 特异性标志物之一,但 14%来 自胃肠道和胰腺的转移性肝癌也可以表达GPC-3[12]。 需引起重视,与细胞角蛋白19联合使用对肝内胆管癌具有鉴别诊断价值。CD34微血管染色在HCA呈斑片型分布,在肝局灶性结节性增生沿纤维瘢痕两侧局灶型分布,在 HCC呈 均匀弥漫型分布的特点,据此可作为鉴别诊断的重要依据[8-9] 。HCC切缘肝组织ww-结构域氧化还原酶基因表达下调或缺失提示有癌栓形成或残癌存留,以此有助于确定手术切缘的分子边界[13] 。此外,HCC组织中E-选择索和CD44v6高表达可作为肿瘤侵袭性强和预后差的评估指标[14];小干扰RNA hsa-miR-125b高 表达提示预后较好[15];被 HBx下 调表达的长链非编码RNA(hcRNA-DrehJ表 达量增高,提示患者术后复发率低并且生存期长[16] 。　　Di Tommaso等[17]对53例HCC和 52例良性肝细胞结节进行热休克蛋白70、 GPC-3和谷氨酰胺合成酶的兔疫组化检测,显示其中任意两个标志物组合对诊断早期HCC的 敏感性和特异性分别可达到72%和 100%,被美国肝病学会推荐为HCC的 兔疫组化诊断标准,但该方案仍有待于完善。　　4.肝癌分子分型研究 :临床上常会遇到同一临床分期和同一病理类型的HCC患者,在转移复发风险、对治疗模式的敏感性以及预后等方面均有不同的现象,这些个体化差异与肿瘤生物学特性的异质性有关。我国学者与国外联合筛选与HCC转移相关的基因,采用基因谱分型的策略,可将术后复发性肝癌 (recurrent HCC,RHCC)分 为早期复发风险 (<2年)和晚期复发风险 (>2年),由此有助于早期预测HCC术后复发风险和制定抗转移的干预措施[18]。　　我国学者较早开始关注RHCC的 克隆特性,提出在RHCC中存在单中心 (单克隆)和多中心 (多克隆)两种来源,前者约占70%~80%,为 肝内转移或残留复发,适合介入等综合性治疗,后者约占20%~30%,本 质上是一个新生肿瘤,适合再次手术切除或肝移植[19];采用双向凝胶电泳联合质谱技术,在肝内转移灶和多克隆发生灶之间找到笏种差异表达蛋白质,经过进一步的优化组合及验证,有可能作为克隆分型的标志物[20]。由此可见,建立科学有效的HCC分子预测模型,可形成肝脏专科特色的分子病理学检测指标体系,有助于按照HCC的生物学特性制定个体化治疗路径,进而提高HCC患者的远期疗效[21] 。　　二、肝脏移植诊断病理学研究　　在20世纪90年代之前,我 国肝脏移植诊断病理学还处于空白状态,21世纪以来的十余年期间里,我国临床肝移植发展很快,一些单位已经积累了上平例次肝移植肝穿刺病理诊断的经验[22]。为适应我国肝脏移植外科快速发展的需要,全国肝胆肿瘤及移植病理协作组相继制订了 《 肝脏移植术后常见病变的病理诊断与分级指南I》 和 《 指南Ⅱ 》 ,并组织编写了肝脏移植病理学专著[23]。目前基本形成了肝脏移植病理学诊断技术规范。　　肝脏移植病理被认为是诊断急性排异的 “ 金标准” ,但还需建立新的客观评估指标以提高组织病理学诊断水平。例如,补体C4d、 CD20+ B淋巴细胞和CD138+ 浆细胞同时阳性的急性排异对激素治疗的敏感性率要明显低于同时阴性的病例(p<0.05),有 可能作为监测和预警体液性排异反应的标志物[24];中央静脉月围炎型急性排异具有抗药性、顽固性和易残留等病理生物学特点,病理学上应重视对该型排异的精细分型诊断和抗排异治疗后的适时肝穿刺随访[25]。　　从总体上看,我 国临床肝脏移植病理的发展还不平衡,移植病理学的基础研究较为薄弱,对移植后不明原因肝纤维化、中央静脉月围炎型急性排异和慢性排异等并发症的病理诊断水平还有待进一步提高。　　三、前景与展望　　虽然我国肝脏外科病理学形成了一些有特色的研究方向,但还存在不少薄弱环节,除了要加强肝脏专科病理的学术交流以外,今后应注意在以下方面进一步加强。　　1,努力形成肝脏专科病理诊断特色 :肝脏病理学专科性强,提高肝脏专科病理诊断水平始终是肝脏外科病理学科的首要任务,特别是要提高对复杂类型肝脏肿瘤和肝脏移植术后并发症的病理诊断能力。此外,还应重视肝脏病理专科规范化诊断技术体系的建设,努力做到病变描述系统全面、检测指标先进实用、病理诊断规范准确。　　2.积极探索新型肝脏分子病理学诊断路径 :现代分子生物学技术的快速发展,为更新传统肿瘤形态病理学的诊断模式提供了重要机遇。为此,应开拓思路,创新方法,注重研发实用新型肝脏分子病理学诊断指标,同 时解决好检测技术、检测指标和结果分析的标准化、体系化和规范化的问题。　　3.围 绕提高临床疗效开展肝脏病理学研究 :充分利用我国在肝脏临床学科以及肝脏病理材料上的优势,以提高HCC远期疗效为中心,加强病理学科在评估HCC复发转移风险、科学判断对治疗模式的敏感性以及客观评估长期预后等方面的研究,为 临床提高肝胆肿瘤疗效提供更多形式和更深层次的病理学依据。　　1.Sun FX,Tang ZY,Liu KD. Establishment of metastatic mode of human hepatocellular carcinoma in nude mice via orthotopic implantation of histologically intact tissues[J].International Journal of Cancer,1996.239-243.　　2.李雁,汤钊猷,叶胜龙. 不同转移潜能人肝癌单克隆细胞株的分离和建立[J].中华肝胆外科杂志,2001,(11):681-685.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2001.11.013.　　3.陶中华,吴伟忠,王曦龙. 人肝癌肺和淋巴结靶向转移细胞及裸鼠移植模型的建立[J].中华肝脏病杂志,2011,(2):110-113.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.02.009.　　4.汤钊猷. 原发性肝癌[M].上海:上海科学技术出版社,1981.115-150.　　5.Cong WM,Wu MC. The biopathologic characteristics of DNA content of hepatocellular carcinomas[J].Cancer,1990.498-501.　　6.Lu XY,Xi T,Lau WY. Pathobiological features of small hepatocellular carcinoma:correlation between tumor size and biological behavior[J].Journal of Cancer Research and Clinical Oncology,2011.567-575.　　7.Marelli L,Grasso A,Pleguezuelo M. Tumour size and differentiation in predicting recurrence of hepatocellular carcinoma after liver transplantation:external validation of a new prognostic score[J].Annals of Surgical Oncology,2008.3503-3511.　　8.Cong WM,Dong H,Tan L. Surgicopathological classification of hepatic space-occupying lesions:a single-center experience with literature review[J].World Journal of Gastroenterology,2011.2372-2378.　　9.丛文铭,朱世能. 肝胆肿瘤诊断外科病理学[M].上海:上海科技教育出版社,2002.79-298.　　10.Lu XY,Xi T,Lau WY. Hepatocellular carcinoma expressing cholangiocyte phenotype is a novel subtype with highly aggressive behavior[J].Annals of Surgical Oncology,2011.2210-2217.　　11.中国抗癌协会肝癌专业委员会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组. 原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识[J].中华肝脏病杂志,2011,(4):254-256.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.04.006.　　12.Mounajjed T,Zhang L,Wu TT. Glypican-3 expression in gastrointestinal and pancreatic epithelial neoplasms[J].Human Pathology,2012.　　13.冯刚,郑树森,傅燕萍. WWOX基因在肝细胞癌及手术切缘中的表达意义[J].中华肝胆外科杂志,2009,(8):584-587.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.08.010.　　14.钱世鹃,陈德,李悦. E-选择素及其配体表达对肝癌转移的临床意义[J].中华肝脏病杂志,2010.440-444.　　15.Li W,Xie L,He X. Diagnostic and prognostic implications of microRNAs in human hepatocellular carcinoma[J].International Journal of Cancer,2008,(7):1616-1622.doi:10.1002/ijc.23693.　　16.Huang JF,Guo YJ,Zhao CX. HBx-related IncRNA Dreh inhibits hepatocellular carcinoma metastasis by targeting the intermediate filament protein vimentin[J].Hepatology,2012.　　17.Di Tommaso L,Franchi G,Park YN. Diagnostic value of HSP70,glypican 3,and glutamine synthetase in hepatocellular nodules in cirrhosis[J].Hepatology,2007,(3):725-734.doi:10.1002/hep.21531.　　18.Roessler S,Jia HL,Budhu A. A unique metastasis gene signature enables prediction of tumor relapse in early-stage hepatocellular carcinoma patients[J].Cancer Research,2010.10202-10212.　　19.丛文铭,吴孟超. 肝癌术后复发的发生机制及临床病理学意义[J].中国实用外科杂志,2012.809-811.　　20.李梅,郭坤,康晓楠. 肝内转移和多中心发生的多结节肝癌蛋白质表达谱的差异分析[J].中华肝脏病杂志,2009,(5):354-358.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2009.05.012.　　21.吴孟超. 我国肝切除技术发展的现状和展望[J].中华外科杂志,2010,(3):161-162.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.03.001.　　22.董辉,夏春燕,王斌. 肝移植术后1052例次肝穿刺病理诊断总结[J].中华肝脏病杂志,2010,(4):300-301.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2010.04.016.　　23.丛文铭. 肝脏移植临床病理学[M].北京:军事医学科学出版社,2011.　　24.宋继勇,石炳毅,杜国盛. 肝脏移植急、慢性排斥反应时移植肝内B淋巴细胞和浆细胞的变化和意义[J].中华肝胆外科杂志,2010,(7):508-510.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2010.07.009.　　25.丛文铭,陆新元,董辉. 肝移植术后急性排异的病理类型与转归:附1120例次肝穿刺分析[J].临床与实验病理学杂志,2011,(2):117-120.doi:10.3969/j.issn.1001-7399.2011.02.002.